高仿真模擬人在麻醉科規范化培訓醫師可視軟鏡下氣管插管教學中的應用效果▲

解鳳磊 王春俠 何 川 王志國 孫玉紅 劉 偉

(亳州市人民醫院麻醉科，安徽省亳州市 236800)

2019年英國困難氣道管理協會提出，對于已預料的困難氣道患者均應該采用清醒氣管插管術[1]，可視軟鏡是實施清醒聲門下表面麻醉和氣管插管術的重要工具，但是可視軟鏡鏡體柔軟、操作技巧性高，初學者短時間內很難順利掌握，更無法有效應用于困難氣道患者。研究表明，利用自制纖維支氣管鏡訓練箱能夠幫助麻醉科規范化培訓醫師快速掌握纖維支氣管鏡的基本技巧，但該訓練箱并不能提高受訓者對鏡下氣道解剖結構的辨識能力，在真實患者氣管插管術中的應用效果尚不明確[2]。高仿真模擬人是浙江優億醫療器械有限公司按照真人1 ∶1比例制作的可視軟鏡培訓模型。本研究探討高仿真模擬人在麻醉科規范化培訓醫師可視軟鏡下氣管插管教學中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2021年1～6月于我院在全身麻醉氣管插管下行擇期手術的80例患者。納入標準：有全身麻醉經口氣管插管指征，美國麻醉醫師分級為Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級，患者對本研究知情并簽署書面同意書。排除標準：甲頦間距<6 cm、張口度<3 cm、頸部活動受限等困難氣道患者。選取我院20名有2年工作經驗的麻醉科規范化培訓醫師。納入標準：熟悉相關氣道解剖結構，可以熟練使用可視喉鏡完成氣管插管。排除標準：有可視軟鏡操作經驗，參加過可視軟鏡培訓或觀看過相關視頻者。采用隨機數字表法分別將患者及麻醉科規范化培訓醫師分為對照組和觀察組，每組有10名麻醉科規范化培訓醫師和40名患者。兩組麻醉科規范化培訓醫師和患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。本研究經我院醫學倫理委員會批準(亳醫倫審-By202044)。

表1 兩組麻醉科規范化培訓醫師一般資料的比較

表2 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前均常規禁食、禁飲。進入手術室后開放上肢靜脈通路、連接標準監護儀，監測無創血壓、心電圖、指脈氧飽和度。依次靜脈輸注咪達唑侖(江蘇恩華藥業，批號：MZ201011)0.06 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業，批號：11A10181)0.5 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業，批號：YT200730)0.25 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥，批號：EA2058)0.6 mg/kg進行麻醉誘導，待肌肉松弛效果滿意后，規范化培訓醫師在可視軟鏡(浙江優億醫療器械公司，型號：TIC-13)引導下進行氣管插管。插管過程中若患者出現指脈氧飽和度<90%、心率>100次/min、收縮壓>20%基礎值，則立即給予面罩正壓通氣、靜脈輸注艾司洛爾1 mg/kg和烏拉地爾10 mg等對癥處理，待上述指標正常后再繼續插管，并記為插管失敗1次；插管失敗2次后，換由指導老師使用可視喉鏡(浙江優億醫療器械公司，型號：TD-C-IV)繼續完成氣管插管。所有規范化培訓醫師在氣管插管時，均由同一名指導老師將左手大拇指插入患者左側口角內，向上充分提起下頜開放氣道后插管。每名規范化培訓醫師完成4例患者可視軟鏡引導下氣管插管。

1.3 高仿真模擬人結構及教學方法 高仿真模擬人按真人1 ∶1比例設計，設計有牙齒、舌體、懸雍垂、兩側梨狀窩、會厭、聲門、聲帶、隆突等氣道解剖結構，見圖1；隆突位置往下依次設計有左、右主支氣管，左上肺、左中肺、左下肺、右上肺、右下肺等肺段，見圖2。 常規模擬人頭僅包含牙齒、舌體、懸雍垂、會厭、聲門、聲帶等氣道解剖結構，無左右主支氣管等分支結構，見圖3。所有規范化培訓醫師在操作前學習成人氣道解剖結構特點，了解可視軟鏡的基本結構及操作使用方法，培訓時長為1 h。觀察組規范化培訓醫師采用高仿真模擬人進行訓練，對照組規范化培訓醫師采用模擬人頭進行訓練，訓練時間均為1 h。最后，由帶教老師在患者身上親自示范可視軟鏡下氣管插管，充分顯露重要的氣道解剖結構并講解操作要領。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組氣管插管時間(從可視軟鏡進入口腔到氣管導管遠端固定在隆突上2～3 cm 處的時間)、首次插管成功率及患者的術后咽喉痛發生情況。(2)對兩組規范化培訓醫師的可視軟鏡操作熟練程度進行評分，調查兩組規范化培訓醫師對可視軟鏡操作學習訓練方式的滿意度。參照改良纖維支氣管鏡操作能力評定量表[3]進行可視軟鏡操作熟練程度評分，量表包含視野保持在氣道中央、前進順利程度及方向保持能力3項內容，每項內容評分范圍為1～5分，1～2分代表不熟練，3～4分代表熟練，5分代表精通。滿意度調查表包含培訓過程趣味性、氣道解剖結構辨識、鏡下空間結構認識、鏡頭運動方向掌控、可視軟鏡操作技巧掌握5項內容，每項內容分為滿意、一般、不滿意3個等級[2]。

1.5 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組插管情況及患者術后咽喉痛發生情況的比較 與對照組比較，觀察組的首次插管成功率更高、氣管插管時間更短(均P<0.05)；兩組患者術后咽喉痛發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者插管情況及術后咽喉痛發生情況的比較

2.2 兩組規范化培訓醫師可視軟鏡操作熟練程度評分及訓練方式滿意度的比較 觀察組規范化培訓醫師的可視軟鏡操作熟練程度評分為(4.2±0.6)分，高于對照組的(2.5±1.1)分(t=4.290，P<0.001)。與對照組規范化培訓醫師比較，觀察組規范化培訓醫師對鏡下空間結構認識、鏡頭運動方向掌控、可視軟鏡操作技巧掌控的滿意度更高(均P<0.05)，而兩組規范化培訓醫師對培訓過程趣味性、氣道解剖結構辨識的滿意度差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組規范化培訓醫師可視軟鏡操作訓練方式滿意度調查結果(n)

3 討 論

困難氣道患者手術時的氣道管理是麻醉科醫師的首要任務，要求麻醉科醫師必須具備良好的氣道管理技能，能夠及時有效地處理各種困難氣道，確保困難氣道患者得到有效的通氣[4]。盡管可視喉鏡、可視硬鏡等新型氣道管理工具已在臨床上廣泛應用，使得氣管插管術的選擇更多樣化，但這些插管技術并未降低氣管插管危急事件的發生率[5]。多個指南[1，6]及研究[7]表明，使用可視軟鏡行清醒鎮靜表面麻醉下的氣管插管成功率高、風險性低，患者易于耐受、配合度高且舒適性好，是處理困難氣道常用的方法，但操作者需具備熟練的可視軟鏡操作技巧。隨著可視喉鏡、插管型喉罩、光棒等氣道管理工具的廣泛應用，臨床工作中困難氣道的處理方法也變得多樣化，但工作年限較短的麻醉科規范化培訓醫師很難通過使用可視軟鏡處理困難氣道患者來積累足夠的經驗[8-10]。因此，對麻醉科規范化培訓醫師進行可視軟鏡使用技巧的訓練成為一個亟待解決的難題。研究表明，重視人為因素對安全氣道的影響，加強個人培訓和模擬教學可以顯著提高氣道管理的安全性[11-12]。李杰等[2]發現，使用自制纖維支氣管鏡訓練箱能幫助規范化培訓醫師快速掌握纖維支氣管鏡的基本操作技巧，但該訓練箱無法模擬人體氣道的解剖結構，并不能提高規范化培訓醫師對鏡下氣道解剖結構的辨識力和敏感性，培訓后在真實患者氣管插管中的實際應用效果并不明確。此外，Simbionix GI-BRONCH Mentor 虛擬真實模擬平臺通過電子技術模擬真實困難氣道場景，不僅可以幫助受訓者辨識鏡下氣道解剖結構，還可以設定不同類型的困難氣道場景，提高規范化培訓醫師對不同類型困難氣道的處理能力，培訓效果較好[13]，但該模擬設備價格昂貴，難以在臨床教學中普及。

本研究使用的高仿真模擬人按照真人1 ∶1比例設計，高度還原人體重要氣道解剖結構和肺部解剖結構，從而提高受訓者對鏡下氣道解剖結構的辨識能力和敏感性。采用高仿真模擬人進行訓練時要求規范化培訓醫師從可視軟鏡進入口腔開始，依次識別并充分顯露重要的氣道解剖結構，通過多次訓練養成操作習慣，從而有效避免在給真實患者進行插管時出現口腔內“迷路”的狀況；訓練時讓規范化培訓醫師在規定時間內尋找位于不同肺段部位的特定圖標，不僅可以幫助規范化培訓醫師了解肺部結構的立體特性，還能提高規范化培訓醫師鏡下空間方向的把控能力，同時還富有一定的挑戰性和競技性，可以促使規范化培訓醫師持續性訓練。

本研究結果顯示，相比于對照組患者，觀察組的首次插管成功率更高、氣管插管時間更短(均P<0.05)；且觀察組規范化培訓醫師的可視軟鏡操作熟練程度評分高于對照組，對鏡下空間結構認識、鏡頭運動方向掌控、可視軟鏡操作技巧掌控的滿意度更高(均P<0.05)，說明規范化培訓醫師使用高仿真模擬人進行可視軟鏡訓練的效果顯著，可以在較短的培訓時間內顯著提高可視軟鏡操作技能，教學效果明顯優于傳統的培訓教學模式。兩組規范化培訓醫師對培訓過程趣味性的滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。原因可能是盡管兩組規范化培訓醫師培訓后可視軟鏡操作技能提升的程度不同，但是每一名規范化培訓醫師都獨立完成了4例真實患者的氣管插管，對于這些從未使用過可視軟鏡的規范化培訓醫師來說，這不僅是一種挑戰也是一項重大的進步，而且可視軟鏡本身也是一種操作性很強的插管工具，這些都大大提高了規范化培訓醫師訓練的積極性和進取心。盡管本研究中對照組規范化培訓醫師的氣管插管時間相對較長，但均在3 min內完成了氣管插管，并未增加患者術后咽喉痛的發生率。兩組醫師對氣道解剖結構辨識滿意度差異也無統計學意義(P>0.05)，說明兩組規范化培訓醫師經過常規模擬人或高仿真模擬人訓練后，均能準確辨識舌體、懸雍垂、會厭及聲門，順利完成氣管插管。

本研究的局限性在于規范化培訓醫師在進行可視軟鏡氣管插管時均需指導老師輔助提起下頜開放氣道，而如何有效地提起下頜開放氣道也需要一定的技巧性，因此如果提下頜操作也由規范化培訓醫師完成，并將兩名規范化培訓醫師組成一個團隊，對比不同團隊之間的提下頜效果、氣管插管時間、可視軟鏡操作評分等指標，使用高仿真模擬人進行氣管插管訓練是否能提高團隊的困難氣道解決能力也尚不明確。

綜上所述，麻醉科規范化培訓醫師采用高仿真模擬人進行氣管插管訓練，可以提高可視軟鏡鏡下空間結構認識和鏡頭運動方向掌控能力，快速掌握可視軟鏡操作技巧，并縮短氣管插管時間，提高首次插管成功率。因此，高仿真模擬人在麻醉科規范化培訓醫師可視軟鏡氣管插管教學中值得推廣應用。