患者決策輔助現狀及其影響因素的研究進展▲

謝夢珂 王 紅 郭鳳娟 邢來敬 王奕君 楊巧芳

(1 鄭州城建職業學院醫學護理系，河南省鄭州市 450052； 2 平頂山市中醫醫護理部，河南省平頂山市 467000； 3 駐馬店市中醫院急診科，河南省駐馬店市 463000； 4 河南中醫藥大學護理學院，河南省鄭州市 450000； 5 阜外華中心血管病醫院護理部，河南省鄭州市 450000)

【提要】 隨著醫療水平的發展，可供選擇的治療方案增多?；颊邊⑴c治療決策，對于獲得更好的治療效果、提高患者的滿意度有重要意義。本文從決策輔助概述、臨床應用現狀、應用效果評價及影響因素進行綜述，以期為決策輔助的應用與發展提供參考。

隨著醫學模式的轉變和各種疾病治療方案的多樣化，患者參與治療決策變得尤為重要且具有挑戰性。決策輔助可以促進患者參與治療決策的制訂，對全面改善醫患溝通有促進作用，同時刺激患者在決策中承擔更為積極的角色，降低有創手術率，減少醫學咨詢過程中的不確定感與被動性，具有更準確的風險感知，從而做出與價值觀相一致的決策，為實現共享決策奠定基礎[1]。雖然決策輔助具有較多優點，但在臨床實踐中尚未獲得有效應用[2-4]。本文就患者決策輔助的概述、國內外臨床應用現狀、應用效果評價及影響因素進行綜述，為決策輔助的臨床應用提供參考依據。

1 決策輔助的概述

決策輔助是一種為患者提供有效信息，幫助提升個人價值觀，提高疾病知識水平、增強知情同意的干預手段，旨在幫助患者做出明確決策，減少患者的決策沖突，提升患者的決策質量和滿意度[5]。決策輔助以患者為導向，以患者價值觀為基礎，與一般健康教育的不同在于決策輔助對決策的考慮更加明確且詳細，且更個性化地關注選項與結果；多數決策輔助基于概念模型或理論框架，便于患者更好地識別和交流決策偏好，與醫生共同做出符合價值觀的決策[6]。

2 決策輔助的應用現狀

2.1 國外決策輔助的應用現狀 在國外，實現共同決策與使用決策輔助的趨勢日益增加[7]。其中，加拿大決策支持網(https://decisionaid.ohri.ca)是最早提供較為全面的決策輔助的網絡[8]。決策輔助研究主要集中于乳腺癌與前列腺癌患者，主要包括疾病的發病率、不同的臨床治療選擇。Whelan等[9]認為決策輔助在實踐中可行且多數患者在使用決策輔助時對決策過程感到滿意，同時，使用決策輔助并未延長咨詢時間。Stevens等[10]認為，決策輔助可以改善孕婦決策沖突和焦慮的情況，加強自主選擇的權利。由此說明患者決策輔助工具可以促使患者參與臨床決策并改善決策質量。

2.2 國內決策輔助的應用現狀 國內家庭長期以家長式決策為主，患者決策輔助的研究起步較晚。目前我國關于患者決策輔助的研究主要集中于肝癌[11]、骨科[12]、乳腺癌[13]。史潤澤[14]通過構建符合我國醫療背景的植入型心律轉復除顫器的患者決策輔助工具，為解決安裝植入型心律轉復除顫器的決策困難問題提供新思路。王燕等[13]為乳腺癌乳房再造手術患者構建了決策輔助方案并應用于臨床，結果顯示該方案的實施提高了患者的術前決策準備度，改善其焦慮抑郁情緒，降低決策困境水平與決策后悔度。

3 決策輔助的應用效果評價

目前，主要通過評估患者知情、決策沖突、滿意度、決策遺憾、焦慮和生活質量等指標，進而判斷決策輔助的效果[15]。評估決策輔助效果的工具主要有決策準備量表、決策沖突量表、主觀決策質量量表。(1)決策準備量表[16]由加拿大護理學學者于1996 年編制，用于評估患者感知的決策輔助有效性和在決策過程中患者與醫務人員溝通的準備度。該量表共11個條目，采用Likert 5級評分，1～5分表示“一點也沒有”至“非常多”，得分越高則患者決策準備度越高，決策輔助越有效。隨后Bennett 等[17]對決策準備量表進一步修訂，最后采用10個條目，修訂后的量表可以有效測評患者應用決策輔助的準備度，并可作為決策輔助和決策支持干預的評價工具或患者參與決策準備度的評價工具。(2)決策沖突量表由O′Connor[18]于1995年編制，主要用于評估患者的決策沖突程度及決策支持的干預效果。該量表包括3個分量表，共16個條目，均采用 Likert 5級評分，1～5分分別代表“非常同意”至“非常不同意”，得分越高則決策沖突程度越高。(3)主觀決策質量量表由Resnicow等[19]于2014年編制,用于評估患者的治療決策質量。由整體治療決策質量量表與3個特定治療決策分量表(手術、化療與放療)組成，且每個量表包括5個條目，內容分別為患者對治療決策的后悔程度、患者對治療決策的滿意程度、獲得的治療方案信息、決策時間充足性及患者參與治療決策的程度。該量表采用7分制評分，1～7分表示“一點也不”至“完全”。

4 決策輔助臨床應用的影響因素

4.1 決策輔助因素

4.1.1 決策輔助的形式：決策輔助的形式逐漸多樣化，包括紙質版決策輔助手冊、多媒體形式(如視頻)、基于計算機Web網站及手機應用程序等形式[1]。 Lee等[20]的研究顯示,患者認為有關胰島素決策輔助的形式中，紙質版手冊形式較多媒體形式的可接受性更強。Vromans等[21]的研究顯示，文化水平和健康素養不高的患者對信息的處理與理解能力較為欠缺，因此較少使用視頻輔助工具傳達信息。為評估軟件的可讀性，決策輔助的形式通常使用8年級或以下水平的簡單語言以滿足低識字水平患者使用[22]。

4.1.2 決策輔助的標準化：隨著循證醫學的發展，決策輔助工具的形式與內容需要定期評估和更新[23]。國際患者決策輔助標準主要用于評估決策輔助的質量，為決策輔助的開發、實施及評估建立通用的證據框架，旨在提高決策輔助工具的質量及有效性[24]，并采取通俗易懂的方式讓患者理解，但部分患者仍存在理解困難，因此決策輔助在臨床上尚難以普及[25]。

4.1.3 決策輔助的成本：國外患者對決策輔助付費的意愿不統一。Puteh等[26]的研究顯示，患者在應用決策輔助時重點考慮實施的費用。但已有研究證實患者決策輔助的應用并未增加醫療費用的支出，相反還可降低醫療成本[27]。與未使用決策輔助的患者相比，使用決策輔助的患者多數選擇侵入性較小的外科手術或者更為保守的治療方式[28]。與紙質版決策輔助手冊相比，基于計算機Web網站的決策輔助成本更低，且隨著移動互聯網覆蓋率的增加，該決策輔助形式更便于患者使用。

4.1.4 環境因素：環境也是患者使用決策輔助的影響因素之一。設立適合患者使用決策輔助的獨立房間，確?；颊哂幸粋€舒適、私密的空間進行決策輔助，可以讓患者更好地參與決策[29]。

4.2 患者因素 患者的特征，如年齡、文化水平、經濟條件、信念以及參與決策的態度，對實現決策輔助都有影響[30]。Silvia等[31]發現，患者參與決策過程的態度和意愿是使用決策輔助的主要障礙。患者的態度和意愿主要表現在患者擔心使用決策輔助導致自身對疾病的看法和想法與醫生相抵觸，還有部分患者擔心因使用決策輔助而自身需承擔決策責任。有研究顯示，患有乳腺癌與心臟疾病等重大疾病的患者更傾向于將治療決策交給醫生，由醫生承擔決策責任并給予相應指導[32]。還有患者認為使用決策輔助會降低醫患間的情感支持，擔心醫生依賴決策輔助。

4.3 醫護人員因素

4.3.1 對決策輔助不熟悉：醫護人員對決策輔助的了解程度是決策輔助進入臨床實踐的主要因素?；颊邊⑴c醫療決策，有助于醫生根據患者偏好調整治療方案，部分醫生對決策輔助的內容與功能缺乏了解，認為決策輔助是一種基于信息的患者健康教育工具[33]，部分醫護人員未能有效界定在何時及如何在臨床上應用決策輔助。

4.3.2 對決策輔助的態度：決策輔助未廣泛應用于臨床的原因之一是過于格式化，同時被視為對醫生主權的威脅[34]，使得臨床醫生對決策輔助的全面性、最新性及證據基礎產生不信任，導致醫生在治療特定疾病時不確定是否能夠使用決策輔助，例如腫瘤患者的疾病治療時間與疾病進展通常存在顯著差異，醫生很難實施決策輔助。Brace等[35]的研究顯示，阻礙腫瘤科醫生實施決策輔助的原因是缺乏可用于癌癥治療的針對性決策輔助工具。今后可增強決策輔助的靈活性與可制訂性，實施最佳證據并及時更新，將患者納入工具開發任務中，確?；颊咭子诶斫?、工具便于使用。

4.3.3 溝通技巧：患者決策輔助的目的是補充而不是取代臨床醫生關于選擇的咨詢。實施決策時需要系統的方法與溝通程序，從而建立有效的醫患關系。醫生在溝通中表現出同理心、關懷、友善，可對決策輔助的使用產生積極影響[30]。目前臨床醫生傾向于使用權威的溝通方式且普遍缺乏溝通技巧，導致無法掌握患者深層信息、文化與情感需求。Guimond等[36]的研究詳細介紹了如聽覺技巧、提問技巧等使用決策輔助時的溝通技巧。

4.4 文化背景：決策輔助的實施需要政府與醫療衛生機構的政策支持并制定相關法律。英國立法賦予患者參與臨床決策的合法性[37]。美國醫療衛生機構倡議患者參與制訂醫療決策，并將決策輔助工具作為知情同意的替代方案[38]。我國與歐美國家的國情和醫療環境不盡相同，但均遵循以“患者為中心”的理念[39]，目前我國正式實施法律以保障患者對臨床決策具有否決權和選擇權[40]。

5 小結與展望

5.1 增強醫務人員業務能力 決策輔助可以提高患者對可選醫療決策的了解，減少與疾病知情和個人價值觀模糊有關的決策沖突[41]。醫務人員應提高知識水平及共享決策技能，改變對決策輔助的成見與態度。決策教練的參與有助于減輕醫生的時間負擔，但國內尚無相關資格認證機構，無法保證決策教練的培訓質量[14]。在醫學生的培養中增設決策輔助課程，可以為將來臨床工作做準備。同時，開展患者決策輔助小組教育活動，例如在線指導、互動研討會等，可以促進醫患溝通從而有利于決策輔助的實施。

5.2 實施跨專業團隊合作 時間限制是阻礙臨床醫生實施決策輔助的因素之一。醫生工作時間有限，工作負荷大，僅依靠醫生實施決策輔助具有一定的難度。因此應考慮跨專業團隊合作為臨床開發、測試、實施決策輔助提出一些建議，由此在減輕醫生實施決策輔助工作量的同時提高患者實施決策輔助的能力與信心[42]。Stapleton等[43]指出，由于醫療保健體系中的等級制度，醫生以外的其他工作人員在決策輔助中的作用被弱化。跨專業團隊合作可以更有效地促進決策輔助的臨床實施，提高護理質量，減少實踐差異，促進醫療服務的整合并增強護理的連續性，最終實現共享決策[44]。