ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控狀況及強化策略與建議▲

張晨鑫 鄭名烺 符 凌 陶紅兵

(1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北省武漢市 430030； 2 廣東省深圳市福田區(qū)衛(wèi)生健康局，廣東省深圳市 518017； 3 廣東省深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心，廣東省深圳市 518000； 4 廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(福田)，廣東省深圳市 518000)

【提要】 在新型冠狀病毒肺炎的疫情防控工作中，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為有效遏制疫情在社區(qū)內(nèi)的擴散和蔓延發(fā)揮了重要的基礎(chǔ)性作用。本文通過總結(jié)ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控的實際工作經(jīng)驗，梳理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疫情防控工作中存在的問題，從加強應(yīng)急響應(yīng)機制建設(shè)、加強日常服務(wù)能力建設(shè)、加強配套保障能力建設(shè)等3個方面提出強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常態(tài)化疫情防控工作的策略與建議，為社區(qū)常態(tài)化疫情防控工作提供參考。

近年來，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，大部分地區(qū)均實現(xiàn)了居民步行15 min內(nèi)便可到達基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的目標[1]。在新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)的疫情防控工作中，作為城鄉(xiāng)居民基層衛(wèi)生健康服務(wù)的“網(wǎng)底”，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔著城鄉(xiāng)疫情防控的“兜底”工作，為有效遏制疫情在社區(qū)擴散和蔓延發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用[2]。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在應(yīng)急管理機制不健全、醫(yī)療衛(wèi)生人員不足、信息化建設(shè)滯后等問題，對社區(qū)的疫情防控造成不利影響。本研究通過總結(jié)ACT模式下廣東省深圳市福田區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社康機構(gòu))在疫情防控中的經(jīng)驗做法，分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疫情防控中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并提出相應(yīng)的對策與建議，旨在為社區(qū)常態(tài)化疫情防控工作提供參考。

1 ACT模式的內(nèi)涵

ACT模式是在新冠肺炎疫情暴發(fā)時，深圳市福田區(qū)香蜜湖街道僑香社區(qū)創(chuàng)新實施的疫情防控模式。(1)“A”(Administration)即黨委政府嚴密組織。社區(qū)堅持黨建引領(lǐng)，筑牢疫情防控防線。街道黨工委第一時間成立疫情防控指揮部，科學謀劃疫情防控策略，集中力量統(tǒng)一調(diào)配防疫人員和物資，指導(dǎo)廣大黨員干部充分發(fā)揮黨員先鋒模范作用，下沉一線支援社區(qū)開展疫情防控工作。社區(qū)黨委在上級黨委政府的指導(dǎo)下，把好社區(qū)各個關(guān)口，根據(jù)疫情發(fā)展情況對小區(qū)完全實行圍合封閉式管理，同時對封控中的居民提供生活保障、發(fā)放防疫福禮包和慰問信。(2)“C”(Community Health Service Center)即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社康機構(gòu))鞏固陣地。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在ACT模式中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如僑香社康中心位于僑香社區(qū)的中心位置，是守衛(wèi)社區(qū)居民健康的戰(zhàn)斗堡壘。在具有深圳特色的“院辦院管”社康管理體制機制下，僑香社康中心與上級醫(yī)院上下聯(lián)動，充分發(fā)揮了全員一盤棋的精神。上級醫(yī)院為社康中心提供了強大的專業(yè)技術(shù)支持和防護物資保障，指導(dǎo)防控方案制定、防控措施的實施和員工培訓(xùn)，并派遣醫(yī)院專科技術(shù)力量支援社康中心的一線防控工作。社康中心充分發(fā)揮專業(yè)能力，在機構(gòu)門口設(shè)置預(yù)檢分診臺，及時做好發(fā)熱人員和疑似患者的排查、管控、隔離、轉(zhuǎn)診，守牢社區(qū)疫情防控戰(zhàn)線；同時，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生與社區(qū)居民聯(lián)系緊密的優(yōu)勢，面向社區(qū)居民開展健康宣教、慢病管理、醫(yī)療保障等專業(yè)服務(wù)。(3)“T”(Trinity Mechanism)指由社區(qū)工作者、社康醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)民警組建的三位一體聯(lián)防聯(lián)控三人小組[3]，其成員并非只有3人。小組中除社區(qū)工作者、社康醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)民警分為A、B班外，還包括社區(qū)內(nèi)的物業(yè)公司、企業(yè)、樓棟長、志愿者等人員，形成了多元參與的聯(lián)防聯(lián)控體系。三人小組通過會議、網(wǎng)絡(luò)、電話、群組等多種方式保持全天候密切聯(lián)系，隨時待命。該小組承擔了人員排查管控、居家隔離人員管理、密切接觸者轉(zhuǎn)運、新冠肺炎治愈者管理、學校復(fù)學、企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)等一系列工作[3]。ACT防控模式在深圳市全市范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，成效顯著，獲得世界衛(wèi)生組織新冠肺炎聯(lián)合專家考察組的高度認可，專家們認為該模式可針對社區(qū)源頭進行防控，值得面臨疫情挑戰(zhàn)的城市借鑒[4]。在ACT防控模式中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在鞏固防控陣地、聯(lián)合防控等方面發(fā)揮了極其重要的作用。

2 ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疫情防控中的作用

2.1 鞏固陣地，做居民的健康“守門人” 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主戰(zhàn)場是社區(qū)，承擔著社區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮了健康“守門人”的作用。在日常診療工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，做好高血壓、糖尿病、殘疾人、孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點人群的健康管理；通過開展健康教育并融入預(yù)防為主、防治結(jié)合的工作理念，提高社區(qū)居民對疾病的認識和防范能力，讓其具備基本的傳染病防控知識，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。根據(jù)疫情防控工作要求，疫情期間家庭醫(yī)生服務(wù)的工作重心由慢性病管理轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡魅静》乐危浴胺馈睘橹攸c，將“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離”的要求貫穿于整個服務(wù)過程[5]。由于疫情暴發(fā)期間居民的外出受限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的便捷性和及時性更加凸顯，居民對其依賴性增加，使得基層醫(yī)務(wù)人員真正成為居民的家庭醫(yī)生。通過家庭醫(yī)生團隊，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有針對性地為社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控中進行醫(yī)學觀察的隔離人群、患病出院的康復(fù)人群、已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生的重點人群及疫情中需要持續(xù)性健康干預(yù)的人群提供個性化的健康服務(wù)，幫助其增強傳染病防控知識，降低感染風險；同時，及時將社區(qū)內(nèi)的疑似患者隔離并轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)，避免疫情的社區(qū)傳播。

2.2 聯(lián)防聯(lián)控，做社區(qū)的疫情“吹哨人” 社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員的參與，而基層醫(yī)務(wù)人員對疾病的認識和知曉程度也影響了社區(qū)防控工作的成效。在社區(qū)的排查工作中，基層醫(yī)務(wù)人員需要掌握疫情防控的基本知識，包括病例的發(fā)現(xiàn)與報告、流行病學調(diào)查、轉(zhuǎn)診要求、院感防控等內(nèi)容，協(xié)助社區(qū)管理人員做好各個站點及出入口的管控，指導(dǎo)各小區(qū)物業(yè)做好體溫測量和重點地區(qū)旅居史的調(diào)查工作，及時將疑似患者阻攔在社區(qū)入口之外，并做好隔離及后續(xù)轉(zhuǎn)診指引，做到“外防輸入”；同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過多種形式指導(dǎo)居民做好居家期間的健康管理和疫情防控，并對社區(qū)內(nèi)其他防控人員開展防控知識和技能培訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)社區(qū)防控工作的漏洞，做到“內(nèi)防擴散”。

3 ACT模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疫情防控工作中存在的問題

3.1 應(yīng)急響應(yīng)工作經(jīng)驗不足 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力薄弱，缺少相應(yīng)的應(yīng)對方案和應(yīng)急預(yù)案，缺乏預(yù)檢分診、感染性疾病處置的規(guī)范流程培訓(xùn)，在疫情初期甚至有邊工作、邊研究、邊完善的現(xiàn)象。院感防控尚有薄弱環(huán)節(jié)，疫情早期出現(xiàn)不少因防護不到位、操作不規(guī)范而感染新冠肺炎的醫(yī)護人員病例。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)布局受限[6]，難以根據(jù)疾病防控要求合理規(guī)劃布局，在疫情發(fā)生時無法給有流行病學史的患者、普通發(fā)熱患者、健康接種人群等不同類別的就醫(yī)人員劃分出相應(yīng)的就醫(yī)通道及區(qū)域。

3.2 日常服務(wù)能力有待提高 當前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中在大城市、大醫(yī)院。而在疫情防控期間，許多具有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上級醫(yī)院主要承擔發(fā)熱門診和新冠肺炎定點救治工作。為降低交叉感染的風險，居民的一般就醫(yī)需求更多依賴于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力難以滿足居民需求。究其原因，一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員和服務(wù)面積不足且疫情防控工作量驟增，短時間內(nèi)難以滿足居民的診療需求；另一方面，現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在“重醫(yī)療、輕公衛(wèi)”的現(xiàn)象，忽視了公共衛(wèi)生和流行病的管理預(yù)防問題。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍嚴重缺少公共衛(wèi)生醫(yī)師，很多全科醫(yī)生并不具備公共衛(wèi)生的專業(yè)背景和知識，也未接受過專業(yè)性、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，因此無法滿足“戰(zhàn)時”需要。

3.3 信息化手段不夠健全 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疫情防控人員行動的管控及有關(guān)疫情數(shù)據(jù)的填報方面暴露出信息化建設(shè)存在短板。疫情期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔了大量的人員信息統(tǒng)計和健康管理工作，“填表抗疫”的現(xiàn)象多有發(fā)生。由于各個疫情管理系統(tǒng)的不同，醫(yī)療機構(gòu)掌握的人員健康信息與社區(qū)掌握的居民基礎(chǔ)信息無法互通共享，造成了大量的人工填表現(xiàn)象，增加了基層醫(yī)務(wù)人員的負擔；社區(qū)或小區(qū)一旦實行封閉式管理，居民無法親自到醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)務(wù)人員需要借助各種信息化手段開展健康管理和健康隨訪。如何利用先進的信息技術(shù)及時科學地處理醫(yī)療服務(wù)或疫情防控工作中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)的問題亟須解決。

4 強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫情常態(tài)化防控工作的策略與建議

4.1 加強應(yīng)急響應(yīng)機制建設(shè)

4.1.1 建設(shè)哨點監(jiān)測機制：建議將所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為監(jiān)測哨點，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的第一道屏障作用，對所有就診人員加強就診時的健康監(jiān)測，重點加強對存在發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀人員的日常健康監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可疑人員并上報疾病預(yù)防控制中心等相關(guān)疫情防控部門。

4.1.2 建設(shè)規(guī)范化應(yīng)急處置流程：各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立日常疫情防控等應(yīng)急工作機制和具體處置流程，明確預(yù)檢分診、個人防護、消毒處理、信息報告、人員轉(zhuǎn)運等方面的應(yīng)急處置流程。

4.1.3 建設(shè)預(yù)防工作機制：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病預(yù)防控制職能，大力開展社區(qū)健康知識宣教，努力提高居民健康意識和健康水平。聯(lián)合社區(qū)工作站等部門，積極組織開展健康教育和健康促進工作，通過發(fā)放宣傳資料、開展健康講座、舉辦義診咨詢及在線宣傳等多種方式開展健康宣教，重點為社區(qū)居民普及傳染病防治、預(yù)防接種等相關(guān)健康知識。積極推動健康家庭、健康學校、健康社區(qū)等健康場所創(chuàng)建工作，切實提升社區(qū)居民預(yù)防傳染病的意識和能力，真正實現(xiàn)防病于未然。

4.1.4 加強應(yīng)急力量：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急力量的培育[7]，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員可作為疾病預(yù)防控制中心等防控應(yīng)急隊伍的預(yù)備隊，“戰(zhàn)時”重點參與轄區(qū)的整體疫情防控工作，“非戰(zhàn)時”主要作為后備力量分散到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與日常診療和公共衛(wèi)生等有關(guān)工作，并定期到疾控部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展輪換學習和培訓(xùn)。

4.2 加強日常服務(wù)能力建設(shè)

4.2.1 深化醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，牽頭單位要承擔起培訓(xùn)基層醫(yī)療人員的責任，建設(shè)培訓(xùn)基地，制訂培訓(xùn)規(guī)范，組織社區(qū)醫(yī)療、護理、技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高基層醫(yī)療業(yè)務(wù)水平；開展形式多樣的優(yōu)質(zhì)服務(wù)進基層活動，如臨床查房、學術(shù)講座、遠程會診等；開設(shè)社區(qū)特色門診，安排綜合醫(yī)院具有一定職稱以上的專科專家在基層的定期坐診，通過“傳、幫、帶”的形式，提高基層常見病、多發(fā)病的診療水平，加強基層疫情防控能力。根據(jù)新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗，還可探索將專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，加強公共衛(wèi)生與健康管理體系由下至上的連續(xù)性，促使相關(guān)疫情信息能夠迅速上傳、反饋。

4.2.2 推動“醫(yī)防融合”體系建立：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)注重基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，發(fā)揮好疫情防控的網(wǎng)底作用。在日常工作中融入“醫(yī)防融合”理念，選派掌握相關(guān)流行病學基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員，做好就診人員的預(yù)檢分診，及時篩查并上報相關(guān)疫情信息，協(xié)助疾控部門開展相應(yīng)的流行病學調(diào)查，積極配合社區(qū)開展聯(lián)防聯(lián)控工作，保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的迅速響應(yīng)；將基本公共衛(wèi)生服務(wù)融入家庭醫(yī)生團隊服務(wù)中，強化對重點人群的健康管理，提高對疾病“早發(fā)現(xiàn)”的能力，做好簽約人群的全流程管理，加強健康教育，提升居民自身防控疾病的能力[8]。

4.3 加強配套保障能力建設(shè)

4.3.1 加強政府的基層衛(wèi)生財政投入：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能否立足于社區(qū)，筑建社區(qū)健康的堡壘，其機構(gòu)設(shè)置和服務(wù)能力發(fā)揮著決定性作用。作為居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的保障，政府應(yīng)做好城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃，保障居民就醫(yī)的便利性，加大財政投入，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，改善居民就診環(huán)境。政府的醫(yī)療投資應(yīng)向基層有所傾斜，為基層醫(yī)療機構(gòu)的用房、基礎(chǔ)診療設(shè)備提供保障，提升其工作效率和工作能力。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作任務(wù)核定合理的財政經(jīng)費，建立與基層衛(wèi)生工作相匹配的資源投入機制。同時，建立并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)考核機制，針對不同地區(qū)、不同服務(wù)人群采取不同的考核項目，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷提升服務(wù)質(zhì)量，真正承擔起居民健康“守門人”的角色。

4.3.2 全面發(fā)揮基層全科醫(yī)生對居民的健康管理作用，增強居民健康“守門人”的能力[9]：第一，要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，通過政策要求及財政補貼鼓勵高等院校開設(shè)全科醫(yī)學專業(yè)，通過“高等院校全科醫(yī)學科—全科規(guī)培基地—基層醫(yī)療機構(gòu)”聯(lián)動的形式，完善人才培養(yǎng)機制。第二，要對基層全科醫(yī)生建立合理的補償和激勵機制，在薪酬待遇、學術(shù)研究、職稱評定等方面，給予全科醫(yī)生適當傾斜，推行全科醫(yī)生年薪制，營造良好的就業(yè)前景。加強全科醫(yī)生的繼續(xù)教育和專業(yè)能力培訓(xùn)，提升其專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療技能，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對全科醫(yī)生的吸引力；重點加強全科醫(yī)生的公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。第三，動員和要求家庭醫(yī)生融入或參與協(xié)作社區(qū)三人小組，通過家庭醫(yī)生團隊對社區(qū)各類人群開展健康監(jiān)測和健康教育,有針對性地提供個性化健康服務(wù)[10]。此外，還應(yīng)加大力度組建家庭醫(yī)生團隊，強化服務(wù)團隊建設(shè)；加大公共衛(wèi)生醫(yī)師的增配力度，設(shè)立健康管理師等輔助崗位，大力提升家庭醫(yī)生團隊的綜合服務(wù)能力。

4.3.3 強化基層信息化平臺建設(shè)：加強在基層建立區(qū)域化的云平臺，借助5G技術(shù)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的服務(wù)體系，完善基層信息化平臺建設(shè)[11]；加強醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)工作站之間的信息互通，減少信息傳遞的中間環(huán)節(jié)，多走并聯(lián)、少用串聯(lián)，做好信息溝通和業(yè)務(wù)對接；高度重視個人信息保護工作，在信息傳遞過程中強調(diào)保密原則；完善人口信息的錄入與管理，社區(qū)及時向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推送新納入的人員信息，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接收信息后將其納入平臺的健康管理系統(tǒng)中，并根據(jù)居民實際情況開展個性化的健康隨訪；搭建便捷高效的線上醫(yī)患交流平臺，以便于醫(yī)護人員通過信息化手段開展居民線上問診和健康隨訪，推送疫病預(yù)防和疫情防控知識，為孕產(chǎn)婦、兒童、老年人以及高血壓、糖尿病等慢性病患者提供就醫(yī)便利；開通健康數(shù)據(jù)平臺的居民信息錄入與推送功能，便于醫(yī)務(wù)人員及時錄入居民健康檔案。

ACT模式構(gòu)建了“黨建引領(lǐng)+專業(yè)保障+多元參與”全鏈條社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控的新冠肺炎疫情防控體系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在其中發(fā)揮著重要作用。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控的哨點作用，加強應(yīng)急響應(yīng)機制建設(shè)、日常服務(wù)能力建設(shè)及配套保障能力建設(shè)，將有助于提升基層新冠肺炎疫情防控能力，為社區(qū)常態(tài)化疫情防控工作提供參考。