基于格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺在2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用效果

韓曉妹 顧 芬 唐瑞強

(1 同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系， 上海市 200000； 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護理部，上海市 201906； 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院3 急診科，4 內(nèi)分泌科，上海市 200940

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是常見的糖尿病類型[1]。T2DM的特點是血糖水平升高及胰島素性能下降，若治療不當(dāng)會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至死亡。《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]指出，傳統(tǒng)的治療手段已不能滿足患者的個體化血糖管理的需求,應(yīng)采取系統(tǒng)化的管理手段以提升患者的自我管理能力，進而更好地控制血糖。近年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，血糖云端監(jiān)測平臺被逐步應(yīng)用于糖尿病患者的自我管理中[3]。格林模式是通過對慢性病患者前期的評估和分析，確定患者存在的健康問題，制定對健康有益的措施[4]。本研究采用格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺對T2DM患者進行管理，探討該模式對患者自護能力及生活質(zhì)量的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院收治的108例T2DM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)意識及語言表達正常，無認(rèn)知功能障礙者；(3)病程≥1年者；(4)無其他內(nèi)分泌疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型糖尿病者；(2)合并糖尿病急性并發(fā)癥者、合并嚴(yán)重器官受損者、惡性腫瘤者；(3)研究期間服用影響血糖水平藥物者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)失去生活自理能力者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各54例。研究過程中8例患者中途退出或失訪，最終納入100例患者，對照組50例，觀察組50例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、文化程度、月收入、婚姻狀況、合并癥及降糖藥物服用情況等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 患者管理方法

1.2.1 對照組：采用血糖云端監(jiān)測平臺聯(lián)合常規(guī)方法進行管理。由1名護士指導(dǎo)患者下載“糖護士”血糖云端監(jiān)測平臺APP并完成個人資料填寫；免費向患者發(fā)放“糖護士”智能血糖儀和血糖試紙，指導(dǎo)其使用方法；督促患者監(jiān)測血糖并登陸血糖云端監(jiān)測平臺上傳血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。按照《中國糖尿病護理及教育指南》[5]對首次就診的患者進行健康教育，結(jié)合患者的具體情況給予個性化指導(dǎo)，宣教內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識、飲食及運動指導(dǎo)、胰島素注射及口服降糖藥物指導(dǎo)、血糖自我監(jiān)測、低血糖預(yù)防及處理指導(dǎo)。復(fù)診時耐心解答患者的疑問。

1.2.2 觀察組：在采用血糖云端監(jiān)測平臺管理的基礎(chǔ)上實施以格林模式為理論框架的健康教育計劃。(1)成立血糖控制小組。由科室醫(yī)師、護士長及護士組成，小組成員的職責(zé)是制定患者個性化血糖控制計劃及督促患者定期監(jiān)測血糖，做好相關(guān)疾病知識宣教等。糖尿病專科醫(yī)師對小組成員進行專科知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為患者病情的評估、糖尿病治療方法、血糖監(jiān)測方法等。(2)評估患者。從流行病學(xué)、社會學(xué)、組織教育、行為與環(huán)境、管理等方面評估患者，以發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的健康問題，并分析其影響因素。(3)促進患者養(yǎng)成良好的行為。對患者進行相關(guān)內(nèi)容宣教，增強患者對疾病的認(rèn)知，建立積極的血糖監(jiān)測態(tài)度和觀念，從而促進患者管理血糖行為的形成。由責(zé)任護士一對一、循序漸進地進行糖尿病相關(guān)內(nèi)容宣教，內(nèi)容包括病因、癥狀、治療、并發(fā)癥預(yù)防、血糖監(jiān)測目的及意義、血糖監(jiān)測方法、低血糖預(yù)防及處理方法等，每次約10 min。督促患者監(jiān)測血糖，對患者的良好行為給予肯定，糾正其不良行為，為患者提供飲食、運動、作息等生活方式的指導(dǎo)，使患者養(yǎng)成良好的生活方式及遵醫(yī)依從性。(4)開設(shè)血糖控制專欄。在科室的微信公眾號開設(shè)糖尿病血糖控制專欄，內(nèi)容包括血糖監(jiān)測指導(dǎo)、成功案例分享等，每周更新內(nèi)容1次；建立患者血糖監(jiān)測表，督促患者每天登陸血糖云端監(jiān)測平臺，記錄每天血糖監(jiān)測值；讓治療效果好的患者在微信群里分享經(jīng)驗，并互相監(jiān)督及鼓勵；提醒患者及其家屬熟記注意事項。(5)同步教育。對患者進行健康宣教時鼓勵家屬參與，讓患者家屬知曉相關(guān)知識，以督促患者。(6)跟蹤評價。收集小組成員、患者及其家屬的意見反饋，及時糾正存在的問題。兩組干預(yù)時間均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月，檢測兩組患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、總膽固醇水平，并測量其身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)。抽取患者空腹靜脈血3 mL用于檢測空腹血糖，餐后2 h再抽取靜脈血3 mL用于檢測餐后2 h血糖，均采用己糖激酶法檢測；抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用甘油磷酸氧化酶法檢測三酰甘油，采用膽固醇氧化酶法檢測總膽固醇。(2)分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月后，調(diào)查兩組患者對糖尿病知識的知曉情況，參照糖尿病知識積分[6]，自擬糖尿病知識認(rèn)知程度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括糖尿病概念、血糖波動的危害、并發(fā)癥、藥物用法和用量、影響血糖穩(wěn)定性的因素、自測血糖方法、藥物不良反應(yīng)、自我保健、低血糖的預(yù)防和處理、定期到院復(fù)查，共10個條目，每個條目有5道題，每道題2分，每個條目總分10分，問卷總分100分，分值越高表示對糖尿病知識的知曉程度越好。(3)分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月，采用糖尿病管理自我效能量表(Chinese Version of Diabetes Management Self-Efficacy Scale，C-DMSES)[7]評價兩組患者的自我管理能力，該量表包括遵醫(yī)服藥、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、飲食控制4個維度，20個條目，每個條目0～10分，總分0～200分，得分越高患者的自我管理能力越強，量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α為0.930。(4)干預(yù)前、干預(yù)后3個月采用糖尿病生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes Specific Quality of Life,DSQL)[8]評價患者的生存質(zhì)量，該量表包括生理、心理、治療及社會關(guān)系4個維度，27個條目，評分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 5級評分法，從無到最嚴(yán)重評為1～5分，總分為27～135分，分值越低表示生存質(zhì)量越高，量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α為0.760。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和(百分比)表示，兩組比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后各項代謝指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組患者體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油及總膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油及總膽固醇水平均低于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)，對照組餐后2 h血糖低于干預(yù)前(P<0.05)，但其他各項指標(biāo)干預(yù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后各項代謝指標(biāo)的比較(x±s)

組別n空腹血糖(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值餐后2h血糖(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組508.12±1.797.04±0.943.777<0.00111.04±0.848.93±0.7813.016<0.001對照組508.07±1.828.31±1.650.6910.49111.19±0.9110.74±1.282.0230.047 t值0.1394.7290.8678.539P值0.890<0.0010.394<0.001

組別n三酰甘油(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值總膽固醇(mmol/L)干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組501.67±0.571.26±0.533.725<0.0015.03±0.764.32±0.425.782<0.001對照組501.71±0.551.87±0.681.2940.1995.12±0.815.23±0.650.7490.456 t值0.3575.0030.5738.315P值0.722<0.0010.568<0.001

2.2 兩組干預(yù)前后糖尿病知識認(rèn)知程度調(diào)查問卷評分的比較 干預(yù)前，兩組患者糖尿病知識認(rèn)知程度調(diào)查問卷評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者糖尿病知識認(rèn)知程度調(diào)查問卷評分高于干預(yù)前，并且觀察組患者評分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后糖尿病知識認(rèn)知程度問卷評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組干預(yù)前后自我管理能力的比較 干預(yù)前，兩組患者C-DMSES各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者C-DMSES各維度評分圴高于干預(yù)前，并且觀察組各項評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后C-DMSES各維度評分的比較(x±s，分)

續(xù)表4

2.4 兩組干預(yù)前后DSQL評分的比較 干預(yù)前，兩組患者DSQL各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，對照組DSQL的生理維度、心理維度得分均低于干預(yù)前，觀察組DSQL的生理維度、心理維度、社會關(guān)系維度評分均低于干預(yù)前，也低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后DSQL評分的比較(x±s，分)

組別n社會關(guān)系維度干預(yù)前干預(yù)后t值P值治療維度干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組507.83±3.536.23±4.352.0480.0437.18±4.176.85±3.930.4070.685對照組507.74±3.457.95±3.140.3180.7517.24±3.848.36±4.171.3970.166 t值0.1292.1350.0751.863P值0.8980.0360.9410.065

3 討 論

3.1 實施基于格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺的必要性 目前，基于互聯(lián)網(wǎng)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，糖尿病患者將檢測的血糖數(shù)據(jù)上傳至監(jiān)測系統(tǒng)，醫(yī)護人員從系統(tǒng)上獲取血糖數(shù)據(jù)后，可根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案[9]。但有學(xué)者指出，多數(shù)患者僅關(guān)注平臺上的血糖監(jiān)測模塊，而忽略飲食、運動及用藥方面的咨詢模塊，這可能與患者的糖尿病知識認(rèn)知程度較低有關(guān)[10]。因此對T2DM患者開展健康教育具有重要意義。格林模式是一種新型的健康教育方法，其出發(fā)點是為了解患者的生活質(zhì)量，評估患者存在的健康問題，并針對問題制定干預(yù)策略，最終評價干預(yù)效果[11]。該模式能有效、合理地將各種干預(yù)措施應(yīng)用于健康教育的不同階段。王穎[12]研究發(fā)現(xiàn) ，基于格林模式的健康教育能明顯降低血液透析患者的血鉀、血磷水平，并提高其飲食依從性。李玉雪等[13]對老年糖尿病患者實施格林模式干預(yù)，結(jié)果顯示該干預(yù)能明顯降低患者低血糖的發(fā)生率。本研究將格林模式與血糖云端監(jiān)測平臺聯(lián)合應(yīng)用于T2DM患者的管理，兩者相輔相成，優(yōu)勢互補。

3.2 格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺可提高患者的疾病認(rèn)知程度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前，且低于對照組，而對照組只有餐后2 h血糖水平低于干預(yù)前(均P<0.05)，提示基于格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺能更有效地控制T2DM患者的血糖水平。其原因是，格林模式通過評估患者的健康問題，并尋找原因，有針對性地指導(dǎo)患者控制血糖水平，避免干預(yù)措施的盲目執(zhí)行。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后兩組患者糖尿病知識認(rèn)知程度評分高于干預(yù)前，并且觀察組患者的評分高于對照組(均P<0.05)，提示該模式可提高患者的疾病認(rèn)知程度。我們在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，T2DM患者在疾病知識、血糖波動對身體的危害、影響血糖穩(wěn)定性的因素、藥物不良反應(yīng)等方面的認(rèn)識不足。而基于格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺可通過各種宣教方式，提高患者對疾病知識掌握水平，有助于控制血糖水平。我們還在微信公眾號開設(shè)糖尿病血糖控制專欄，進行連續(xù)性健康教育，讓治療效果好的患者分享治療經(jīng)驗，強化患者自身行為，使其更清楚地認(rèn)識血糖波動的危害。

3.3 格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺可提高患者自我管理能力及生存質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者C-DMSES各維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組各項評分均高于對照組；干預(yù)后，對照組DSQL的生理維度、心理維度得分均低于干預(yù)前，觀察組DSQL的生理維度、心理維度、社會關(guān)系維度評分均低于干預(yù)前及對照組(均P<0.05)。這提示格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺可以提高患者自我管理能力及生存質(zhì)量。

綜上所述，基于格林模式的血糖云端監(jiān)測平臺管理能更有效地控制T2DM患者糖脂代謝水平，提高患者的疾病認(rèn)知程度、自我管理能力和生存質(zhì)量。