風險評估法在ICU器械相關感染防控中的應用效果

蔣乾坤 夏穗瑞 張 黎

(廣西壯族自治區南溪山醫院1 醫院感染管理科，2 ICU，廣西桂林市 541002)

ICU主要收治各類危重癥患者，在救治的過程中需要高頻率地使用各種器械，如呼吸機、導尿管、中心靜脈導管等，因此患者容易發生感染[1]。ICU患者發生感染的風險是普通病房患者的3倍以上。盡管ICU患者是醫院感染的重點防控人群，但是ICU的醫院感染率卻居高不下，其中ICU器械相關感染占比超過了50%[2]。醫院感染會延長患者的住院時間，增加醫療費用支出，加重患者的醫療負擔。因此，需對ICU器械相關感染防控加以重視，以降低感染率。《突發事件公共衛生風險評估管理辦法》《突發事件公共衛生風險評估技術方案(試行)》等相關規定要求醫院進行風險評估，但目前關于風險評估在ICU器械相關感染防控中應用的報告較少。本研究探討風險評估法在ICU器械相關感染防控中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年7月至2021年6月我院ICU收治的690例患者作為觀察對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)ICU監護時間>2 d；(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)研究尚未結束即死亡的患者；(2)中途轉院者；(3)未按要求接受檢查而影響結果判斷者；(4)合并精神障礙不能配合研究者；(5)因各種原因不能進行急性生理與慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ評分評估者；(6)非患者原因不能進行臨床病情分類評分者；(7)中途放棄治療者。根據風險評估法在ICU器械相關感染防控中應用的時間將患者分為對照組(2020年7～12月入院，風險評估法應用前)339例和觀察組(2021年1～6月入院，風險評估法應用后)351例，兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、住院日比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法 對照組采用常規管理方法進行干預，即根據原衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》等相關政策法規及醫院制度進行管理。觀察組在對照組常規管理方法的基礎上采用風險評估法進行干預，具體方法如下：(1)風險識別。按照相關文獻[3]對各項ICU器械相關感染評估項目發生的概率、后果嚴重程度、當前管理制度進行賦值，計算其相應的風險評估分值，然后計算各項評估項目風險評估分值的百分位數，所得的百分位數即為該項評估項目的風險程度。隨后按照其百分位數(即風險程度)進行風險等級劃分：低風險為風險程度<20%；中低風險為風險程度在20%～40%之間；中風險為風險程度在41%～60%之間；中高風險為風險程度在61%～80%之間；高風險為風險程度在80%～90%之間；極高風險為風險程度>91%。ICU器械相關感染風險評估項目相對應的風險程度及風險等級見表2。(2)風險干預。設置2～3名監控感染的專職人員，負責監督和落實各項預防感染的措施，并評估ICU各項有創操作規范的落實情況，匯總操作不到位的問題及潛在的感染環節，每月開會總結1次，并督促相關人員改進。其中，針對存在中高風險、高風險、極高風險的5個項目的干預措施如下：① 接觸隔離患者未穿隔離衣。隔離患者主要包括經接觸傳播的傳染性疾病的患者和保護性隔離的患者。這些患者在隔離時應放置隔離標識，并安排專人管理，提供相應的一次性隔離衣，在對患者進行治療、護理時，應在進入隔離室前穿隔離衣，出病室后脫下隔離衣并按照醫療廢物管理要求進行處置。② 置管者未穿無菌手術衣或無菌隔離衣、未正確執行手衛生、未佩戴口罩。加強管理，并對ICU置管者進行培訓，包括導管類型、導管相關感染的概念、置管技術操作規程等。置管者在置管時要遵循無菌原則，穿無菌手術衣或無菌隔離衣，執行手衛生，佩戴口罩。③ 有創操作診療不規范。通過晨會提問、科室講座、小組討論等方式，對操作導尿管、呼吸機的人員和中心靜脈置管人員進行指導，指導內容包括置管要求、導管拔管指征等，強化學習操作規范。④ 皮膚消毒不到位或消毒劑未干即進行穿刺。皮膚消毒劑暴露時間通常為1～5 min，使用消毒劑后應等待其自然干燥再進行穿刺。腹腔穿刺、腰椎穿刺、中心靜脈置管的消毒范圍以穿刺點為中心，半徑>15 cm。⑤ 置管時患者全身未覆蓋大無菌單。設置專用置管操作區，準備充足的大無菌單，在置管時，必須讓患者全身覆蓋大無菌單。

表2 ICU器械相關感染風險評估項目的風險等級

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者的平均住院日、病例感染發病率、患者日感染發病率、調整感染發病率。ICU器械相關感染診斷參照《醫院感染診斷標準(試行)》[4]中的相關標準；病例(例次)感染發病率=感染患者(例次)數/該組患者數×100%；患者(例次)日感染發病率=感染患者(例次)數/患者總住院日數×1 000‰；調整感染發病率=患者(例次)日感染發病率/平均病情嚴重程度評分×100%。根據《醫院感染監測規范—成人及兒童重癥監護病房(ICU)醫院感染監測》進行臨床病情分類評分，其中A、B、C、D、E類患者的病情嚴重程度評分分別計1、2、3、4、5分，平均病情嚴重程度評分=每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值/每周參加評定的ICU患者總例數。(2)觀察兩組患者呼吸系統、泌尿系統、血液系統、手術部位、皮膚軟組織、消化系統等相關部位的感染發生情況，上述部位的感染率均為感染患者例數與該組患者例數之比。(3)觀察兩組患者的ICU器械相關感染情況，包括呼吸機相關肺部感染、血管導管相關血流感染、泌尿道插管相關性泌尿道感染。呼吸機使用率=使用呼吸機日數/患者總住院日×100%；呼吸機相關肺部感染發病率=使用呼吸機患者中肺炎人數/患者使用呼吸機總日數×1 000‰；中心靜脈插管使用率=中心靜脈插管日數/患者總住院日數×100%；血管導管相關血流感染發病率=中心靜脈插管患者中血流感染人數/患者中心靜脈插管總日數×1 000‰；尿道插管使用率=患者尿道插管日數/患者總住院日數×100%；泌尿道插管相關泌尿道感染發病率=尿道插管患者中泌尿道感染人數/患者尿道插管總日數×1 000‰。呼吸機相關肺炎感染的診斷參照《呼吸機相關肺炎診斷、預防和治療指南(2013年)》[5]，血管導管相關血流感染的診斷參照《導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版本》[6]，泌尿道插管相關性泌尿道感染的診斷參照《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》[7]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者病例感染發病率、患者日感染發病率和調整感染發病率的比較 觀察組患者的病例感染發病率(P<0.05)、患者日感染發病率(P<0.05)、調整感染發病率均低于對照組，見表3。

表3 兩組患者病例感染發病率、患者日感染發病率、調整感染發病率的比較

2.2 兩組患者相關部位感染率的比較 觀察組呼吸系統感染率、泌尿系統感染率、血液系統感染率均低于對照組(均P<0.05)，但兩組患者手術部位感染率、皮膚軟組織感染率、消化道感染率差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者相關部位感染率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者呼吸機和導管使用情況及其相關感染率的比較 兩組患者呼吸機使用率、中心靜脈插管使用率、尿道插管使用率相似，但觀察組患者的呼吸機相關肺部感染發病率、血管導管相關血流感染發病率、泌尿道插管相關泌尿道感染發病率均低于對照組，見表5。

表5 兩組患者呼吸機和導管使用情況及其相關感染率的比較

3 討 論

ICU患者在治療過程中通常需要頻繁接受侵入性診療，其中最常用的是呼吸機輔助通氣、中心靜脈導管置管、導尿管置入[8]。侵入性診療會對機體造成一定的刺激，并破壞機體原有的防御屏障，增加了病原菌侵入的風險[9-10]。準確掌握ICU器械相關感染的發生情況，對于采取針對性措施來降低醫院感染率有積極的作用。

在本研究的ICU器械相關感染風險評估中，被評估為存在中高風險、高風險、極高風險的項目有以下5個項目：(1)接觸隔離患者未穿隔離衣；(2)置管者未穿無菌手術衣或無菌隔離衣、未正確執行手衛生、未佩戴口罩；(3) 有創操作診療不規范；(4)皮膚消毒不到位或消毒劑未干即進行穿刺；(5)置管時患者全身未覆蓋大無菌單。出現這些問題的可能原因有：(1)管理制度不完善；(2)監督不到位；(3)操作者缺乏感染風險意識；(4)操作者的診療水平參差不齊；(5)醫院信息化建設不完善，缺少信息化的感染監測系統。本研究針對上述存在較高風險的問題進行針對性處理，具體措施有：針對具體的問題進行整改，完善相關制度，加強監督、落實；每月對科室內的人員進行ICU器械相關感染的培訓1次；每月進行風險評估1次，繼續找出中高風險、高風險、極高風險因素并進行干預，持續改進質量。本研究結果顯示，觀察組的病例感染發病率、患者日感染發病率、調整感染發病率均低于對照組。這提示，在ICU科室中采用風險評估法進行管理能夠降低ICU器械相關感染率，減少醫院感染的發生。

本研究中，對照組相關部位感染主要為呼吸系統感染、泌尿系統感染、血液系統感染，分別占7.37%、2.65%、2.06%，與既往相關研究[11-12]的結果相似，這可能與ICU患者頻繁使用呼吸機、導尿管、中心靜脈導管等有關。本研究結果顯示，觀察組實施風險評估法后，呼吸系統感染、泌尿系統感染、血液系統感染率均低于對照組。這提示，應用風險評估法能夠降低ICU器械相關感染中呼吸系統、泌尿系統、血液系統的感染風險。而本研究中兩組患者的手術部位感染率、皮膚軟組織感染率、消化道感染率差異均無統計學意義(均P>0.05)，這可能與本研究的樣本量較小，以及這些部位使用器械的頻率較低有關。本研究中，對照組的呼吸機相關肺部感染、血管導管相關血流感染、泌尿道插管相關泌尿道感染，發病率分別為17.78‰、4.98‰、3.71‰，與既往研究[13-14]的結果相似。本研究結果顯示，觀察組實施風險評估法后，呼吸機相關肺部感染發病率、血管導管相關血流感染發病率、泌尿道插管相關泌尿道感染發病率均低于對照組。這提示，應用風險評估法能夠減少呼吸機和相關導管所致的感染，提高這些器械使用的安全性。

綜上所述，在ICU器械相關感染防控中應用風險評估法進行管理，能及時找出高風險因素及高危環節，從而采取針對性的措施進行改進，進而有效地降低ICU器械相關感染發生率，值得臨床推廣應用。但本研究仍存在樣本量小、監測時間跨度短等不足，今后仍需進一步擴大樣本量、延長監測時間，以獲得更高質量的結果。