臨床醫護人員的醫學儀式知信行現狀及影響因素▲

鄧群波 韋文韜 關開華 唐 樂 屈俊興 鄧麗娟 韋毅勤 韋 柳 鐘曉慧 黃柳明

(1 廣西河池市第一人民醫院黨政辦公室，廣西河池市 546300； 2 廣西河池學院黨委宣傳部，廣西河池市 547000； 3 廣西河池市婦幼保健院黨政辦公室，廣西河池市 547000)

廣義的“儀式”是指個體心理認知及社會身份認同轉變的一個過程，狹義的“儀式”是指在特定場合進行一系列特定程序且蘊含著特定意義、具有凝聚功能，真切展示社會變遷的功能性表演活動[1]。醫學儀式是指某個時間在醫學場所進行的涉及醫學生、醫學工作者或/和患者的具有特定意義的活動，其包含的專業性因素、職業情感因素較強[2]。在臨床工作中實施醫學儀式，對提高醫療服務整體質量和患者滿意度，體現醫護和患者的尊嚴和價值具有重要意義[3]。醫學儀式的臨床應用研究目前尚未興起，國內僅有默哀儀式[4]、護士禮儀[5]的文獻報告。本研究旨在了解臨床醫護人員醫學儀式知信行現狀，并分析其影響因素，以期為醫院管理者制定切實可行的醫護人員醫學儀式能力提升計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣法，選取2021年8～10月某三級綜合性醫院201名醫護人員為研究對象。納入標準：有執業資格證，工作年限≥1年的醫生、護士，未參加過相關或類似研究。排除標準：實習、進修、休假醫護人員，非臨床一線醫護人員，調查期間不在崗的醫護人員。本研究經我院倫理委員會批準，所有研究對象均對研究知情同意并簽同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算： 根據調查工具總維度數的10～20倍估算樣本量[6]，考慮10%的遺失率及無效問卷。本次的兩份調查問卷分別有15項、3個維度，以維度數的10倍作為樣本量，至少應發放問卷198份。

1.2.2 調查工具：(1)一般資料問卷。問卷由課題組自制，包含性別、年齡、當前學歷、工作年限、工作類別、職稱、職位、科室、聘用方式、夜班狀況、婚姻狀況、生育情況、是否獨生子女、原生家庭居住地、宗教信仰。(2)自制臨床醫護人員醫學儀式知信行調查問卷表。該問卷經查閱相關文獻、半結構式訪談、小組討論、兩輪專家函詢方式而形成，包含知識(14個條目)、信念/態度(18個條目)、行為(11個條目)3個維度共43個條目。采用Likert 5級評分法評分。知識維度中，非常了解=5分，比較了解=4分，不確定=3分，基本不了解=2分，完全不了解=1分；信念/態度維度中，非常贊同=5分，比較贊同=4分，不確定=3分，基本不贊同=2分，完全不贊同=1分；行為維度中，總是這樣=5分，經常=4分，有時這樣=3分，偶爾這樣=2分，從不這樣=1分。問卷的總分為43～215分，分數越高說明研究對象對醫學儀式的知信行水平越高。各維度得分和總分按百分制換算標準分，標準分=平均分/問卷總分×100%，總分和標準分分為優良、中等、差3個等級，標準分>85分為優良，60～85分為中等，<60分為差[7]。實施前期對74名臨床醫護人員進行預調查，4周后對30名臨床醫護人員進行重測，通過計算得出問卷Cronbach α系數為0.957、重測信度為0.971；經專家評價，問卷的內容效度指數為0.911。

1.2.3 調查方法：征得醫院相關部門同意后，將問卷內容輸入問卷星網站，生成鏈接(https://www.wjx.cn/vm/wCyU5E0.aspx)，卷首注明填寫問卷的目的、要求及知情同意書，課題組成員把鏈接發給符合納入標準的研究對象，采用匿名方式填寫。1個手機只能填寫1次問卷，所有條目需全部填完方可提交。本調查共發放201份問卷，均全部回收，且問卷均有效，有效問卷回收率100%。

1.3 統計學分析 由雙人整理所有數據并建立數據庫，采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；相關性采用Pearson檢驗；采用多元線性回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床醫護人員醫學儀式知信行總分及各維度得分 201名臨床醫護人員醫學儀式知信行總分為(166.37±14.20)分，其中信念/態度維度平均得分最高，其次為知識維度、行為維度。臨床醫護人員醫學儀式知信行總體和各個維度的標準分均處于中等水平。見表1。

表1 201名調查對象醫學儀式知信行總分及各維度得分(x±s，分)

2.2 臨床醫護人員醫學儀式知信行各維度得分的相關性 知識維度與信念/態度維度、行為維度均呈正相關(r=0.635,P<0.001；r=0.595,P<0.001)，信念/態度維度與行為維度呈正相關(r=0.523,P<0.001)。

2.3 不同特征臨床醫護人員醫學儀式知信行總分比較 不同年齡、工作年限、職稱、職位、聘用方式、夜班狀況的臨床醫護人員的醫學儀式知信行總分比較，差異有統計學意義(均P<0.05)；不同性別、當前學歷、科室、工作類別、婚姻狀況、生育情況、是否獨生子女、原生家庭居住地、宗教信仰的臨床醫護人員醫學儀式知信行總分比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 不同特征臨床醫護人員醫學儀式知信行總分的比較(x±s,分)

續表2

2.4 臨床醫護人員醫學儀式知信行影響因素的多元線性回歸分析 以醫學儀式知信行總分為因變量，以2.2中有統計學意義的因素作為自變量，變量賦值見表3，進行多元線性回歸分析。結果顯示，年齡、工作年限、職位、聘用方式均是臨床醫護人員醫學儀式知信行總分的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 臨床醫護人員醫學儀式知信行現狀影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

為醫者，知行合一，其修養和訓練是全方位的，儀式應該是其中重要的一環。醫學儀式是醫院人文關懷的重要體現，“哲學始源于醫學，醫學歸隱于哲學”[8]，醫學儀式屬于哲學意義上的心理需求，對于醫護人員及其相關者(患者)，實施醫學儀式培養能夠促進其形成醫學的人文觀念，將使其感受到工作環境或就醫環境的溫暖，且患者將更好地感受到醫護人員除技術之外的心靈溫度。因此本研究對廣西壯族自治區某三級綜合性醫院的201名臨床醫護人員醫學儀式知信行現狀及其影響因素進行調查。

3.1 臨床醫護人員的醫學儀式知信行現狀 本研究結果顯示，臨床醫護人員的醫學儀式知信行總分均處于中等水平，與吳佳荃等[9]對醫學院校醫學生醫學教育儀式的調查結果相似，說明臨床醫護人員醫學儀式知信行水平有待提高。分析原因可能與醫學儀式的臨床應用在國內起步較晚，未形成規范的培養模式和實施體系有關。長期以來，我國醫院對臨床醫護人員的培養均著重在專業理論知識和實踐操作技能方面，忽略了醫學儀式相關知識的培養和實踐。臨床醫護人員是醫學儀式的主要實施者，其醫學儀式的知信行水平高低關系著人文關懷工作的優劣，這與知信行理論模式“知是基礎，信是動力，行是目標”的核心內容[10]是相輔相成的。因此，醫院管理者應加強臨床醫護人員醫學儀式的培養，提高醫護人員對醫學儀式的認知，契合醫護人員“醫者仁心”的特質，在不同醫療行為中施予不同的儀式，給予患者在接受醫療技術、疾病管理、醫藥治療的同時能感受到醫護人員關懷的細節，醫護患互相尊重，從而達到心理的認同感和滿足感，進而促進醫護患合作，整體上提高醫療效果。

3.2 臨床醫護人員醫學儀式知信行各維度的相關性分析 本研究的相關性分析結果顯示，知識維度、信念/態度維度、行為維度兩兩均呈正相關(均P<0.05)，提示臨床醫護人員醫學儀式知識水平越高，態度越積極，醫學儀式相關的行為越高。知信行理論認為，知識是建立積極、正確的信念和態度進而改變行為的基礎，而信念和態度是行為改變的動力[11]。因此，臨床醫護人員醫學儀式行為與知識、態度存在一定的因果關系，提示醫院管理者可以通過對臨床醫護人員進行相關知識的培訓從而提高其醫學儀式相關知識，改善其醫學儀式行為。

3.3 臨床醫護人員醫學儀式知信行現狀的影響因素 多元線性回歸分析結果顯示，臨床醫護人員醫學儀式知信行總分的影響因素為年齡、工作年限、職位、聘用方式，根據標準化回歸系數，影響臨床醫護人員醫學儀式知信行總分最大的因素是聘用方式，工作年限次之。(1)聘用方式：本調查結果顯示，正式編制臨床醫護人員的醫學儀式知信行得分高于合同編制人員。究其原因，2014年我國事業單位人事制度改革后，非盈利性醫院逐漸取消編制而實行合同聘用制的政策，使此后入職的醫護人員大多數沒有編制而成為合同聘用制職工[12]，因而大多數醫護人員歸屬感不強，對完成本職工作外的醫學儀式等人文關懷知識的學習主動性和積極性不高。(2)工作年限和年齡：本調查結果顯示，臨床醫護人員的工作年限和年齡對其醫學儀式知信行的總分也有影響，且呈正相關，這與張會敏等[13]開展的類似研究的結果相似，表明工作年限長、年齡大的臨床醫護人員醫學儀式知信行水平分別高于工作年限短、年齡輕者。醫護人員的醫學儀式知信行并不是先天形成的，它需要通過在職場中培養和實踐、自身經歷和反思等獲得和儲備。年輕的醫護人員從事臨床工作時間較短，臨床實踐及工作經驗不足；隨著年齡增長、工作年限延長，醫護人員的工作閱歷、生活閱歷和社會閱歷逐漸增加，接受醫學儀式培養的機會及參與醫學儀式的實踐也逐漸增加，經驗得到積累，自身的醫學儀式知信行水平也得到相應的提高。(3)職位：本調查結果顯示，科主任/護士長的醫學儀式知信行得分最高，此結果與余飛等[14]的研究結果類似。原因可能為，科主任/護士長作為醫院管理梯隊的中層力量、科室醫護隊伍的領導者，其知識深度和廣度、實踐經驗儲備量、信念的堅定程度均優于帶教老師、醫生/護士和其他人員。帶教老師在承擔實習生、進修生的教學過程中，需以自身行為為榜樣，因而也能不斷提升自己醫學儀式知信行水平。醫生/護士是患者治療和護理的主要承擔者，由于工作繁忙、壓力大，因此容易忽略工作中的醫學儀式。

3.4 小結 臨床醫護人員的醫學儀式知信行處于中等水平，其知識、信念/態度、行為兩兩呈正相關，提示醫院管理者應重視臨床醫護人員醫學儀式相關知識的培訓，增強臨床醫護人員醫學儀式的態度/信念，促進臨床醫護人員養成醫學儀式的良好行為。醫學儀式培養能增強醫護人員對工作的“認同感”“獲得感”“藝術感”“參與感”“神圣感”，可對醫護人員的情感氣質、心性結構產生良好的影響[15]。此外，醫學儀式能讓患者及家屬更好地感受到就醫環境的溫暖，對促進醫患合作、提高醫療效果、減少醫患矛盾具有重要意義。因此，醫院管理者可針對醫療護理行為中涉及的各種醫學儀式，對醫護工作者開展相關學習培訓，使臨床醫護人員能學會正確對待在醫院各種治療和護理中各種的境遇，讓自己注意力更集中，工作更用心、更認真。

本調查尚存在以下不足：(1)僅針對1所醫院的臨床醫護人員進行研究，樣本的代表性欠佳；(2)患者及家屬是醫學儀式中不可或缺的重要參與者，但本研究未能將其納入調查內容；(3)未形成提高臨床醫護人員醫學儀式知信行水平的培養方案。今后將擴大調查范圍、增加患者及家屬的調查內容以進一步研究，并對提高醫護人員醫學儀式知信行水平的培養方案開展進一步探索。