基于上下肢一體化理論的步行訓練促進腦卒中偏癱患者步行功能恢復的效果▲

柳 忠 龍耀斌 梁天佳 黃福才 莫明玉

(廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，廣西南寧市 530007)

腦卒中是致殘率較高的疾病， 70%以上的腦卒中患者存在不同程度的功能障礙[1]。經治療后，仍有部分腦卒中患者遺留偏癱步態，影響患者的步行速度、行走姿勢和生活能力。腦卒中后步行功能障礙降低患者日常生活能力，甚者導致患者終身殘疾，因此，改善患者的步行能力是腦卒中康復治療的重要任務之一[2-3]。有學者提出上下肢一體化康復理念，即通過干預上肢來促進下肢功能恢復，并結合中樞-外周-中樞康復理論促進機體整體功能的提高[4]。本研究觀察基于上下肢一體化理論的步行訓練促進腦卒中偏癱患者步行功能恢復的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年8月在廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科治療的60例腦卒中偏癱患者，納入標準：(1)診斷均符合2018年《中國急性腦卒中臨床研究規范共識2018》[5]中的標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實；(2)均為首次發病，病程≤3個月；(3)意識清醒，病情穩定，可配合治療；(4)年齡35～75歲；(5)下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期，伴有步態功能障礙，但在部分輔助下可步行；(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在嚴重臟器衰竭者；(2)嚴重認知障礙者；(3)在大量輔助下仍不能行走者；(4)突發其他疾病而終止康復治療者。按照隨機數字表法將患者分為治療組與對照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具可比性，見表1。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 康復訓練方法 兩組患者均接受常規的康復訓練，包括肢體關節活動訓練、肌肉牽伸訓練、肌力訓練、起立姿勢控制重心轉移動作訓練、靜態及動態平衡訓練(即坐、站、步行平衡訓練)、常規步態訓練、作業治療、針灸推拿、功能性電刺激治療、Bobath技術治療、本體感覺神經肌肉促進技術治療、Rood技術治療、Brunnstrom技術治療等。2次/d，120 min/次，每周10次，共持續4周。

治療組患者在常規康復訓練的基礎上每天增加基于上下肢一體化理論的步行訓練[4]：(1)平行杠內邁步訓練。當偏癱側下肢肌力低于3級時，患者站于合適高度的平行杠內，治療師站在患者偏癱側予以保護，給予患者上肢必要的支持；患者雙手緊握平行杠，如患者無法握緊可使用彈力繃帶把患者偏癱側的手捆綁在平行杠上，先讓患者做身體重心前后移動訓練，然后反復向前向后邁步訓練。(2)平地直線步行訓練。治療師站在患者后面，雙手放在患者左右髂嵴上，前臂伸直向前，讓患者向前邁步行走，在患者步行時，治療師前后旋轉其骨盆，使患者骨盆在正常生理運動力線上，糾正患者異常的髖外展外旋；讓患者模仿健康人的走路步態，盡量做到左右交替擺動雙腳與雙上肢；如患者不能左右交替擺動雙上肢，治療師則站在患者后方，雙手扶患者肩部以協助患者左右交替擺動上肢，同時帶動下肢向前邁步，訓練過程中，治療師喊“左-右-左”口令，最好能讓患者邁出踏步步態，讓患者上下肢充分運動。2次/d，20 min/次，每周10次，共持續4周。

1.3 觀察指標 分別于治療前及治療4周后對兩組患者進行評估。(1)采用簡化的Fugl-Meyer運動功能評分[6]評定患者的下肢運動功能,總分34分。(2)采用Holden步行能力分級評分[7]評估患者的步行功能，共0～5分，評分越高，步行能力越強。(3)采用Berg平衡量表評分[8]評估患者的平衡功能，采用 14個動作進行評定，依據完成質量評定每個動作，記0～4分，總分56分。(4)采用改良 Barthel指數[9]評估患者的日常活動能力，總分100分。以上指標均為得分越高，表示患者功能越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均完成所有的治療和評估。治療前，兩組患者的下肢Fugl-Meyer運動功能評分、Holden步行能力分級評分、Berg平衡量表評分及改良Barthel指數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療4周后，兩組患者的下肢Fugl-Meyer運動功能評分、Holden步行能力分級評分、Berg平衡量表評分及改良Barthel指數均高于治療前，且治療組上述指標均優于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各觀察指標的比較(x±s，分)

組別nBerg平衡量表評分治療前治療后t值P值改良Barthel指數治療前治療后t值P值對照組3030.35±3.0535.13±3.452.1590.00646.15±0.5263.97±0.495.1380.015治療組3030.59±3.2142.78±3.475.8830.04747.28±0.5676.52±0.445.5720.026 t值2.5307.8221.1718.602P值0.472<0.0010.283<0.001

3 討 論

腦卒中引起的上下肢運動功能障礙在臨床上十分常見，給患者的生活、工作和學習造成極大的影響，因此，步行功能是腦卒中偏癱患者最迫切需要恢復的功能之一。腦卒中偏癱患者常見的異常姿勢有圓肩、脊柱生理曲線改變、骨盆前傾或后傾、膝過伸、足內翻等，由于機體正常的力學平衡被打破，其上下肢的運動功能受到影響[10]。因此，連接上下肢核心肌群的生物力學平衡的恢復，是腦卒中偏癱患者康復訓練的一個重要切入點。腦卒中偏癱患者體側線、螺旋線的縮短導致上肢功能與下肢功能的相互制約，導致患者整體運動功能下降，如只針對上肢功能或下肢功能進行康復訓練，忽略了機體的整體性，則訓練效果不佳。上下肢一體化理論認為[4]：人是一個協調的整體，上下肢功能相輔相成，從而保證人體完成各項活動，在關注患者下肢步態功能時，不能忽略上肢對下肢的影響，在對上肢干預時，下肢可能會產生相應的變化，即當患者出現肢體功能障礙時，應該兼顧上下肢，施行上下肢一體化訓練，才能更全面地促進肢體功能的康復。因此，針對腦卒中偏癱患者的步行功能訓練，不僅要考慮下肢肌肉力量的訓練，還需要從整體出發，綜合考慮各項影響因素。腦卒中偏癱患者在步行訓練過程中，其上肢在支具的幫助下置于良肢位時，髖關節處于向前位置，此時上肢擺動，上下肢進行左右對角線運動，下肢運動可相對流暢地完成，正是由于這種全身肌肉的協調運動，部分偏癱患者在步行訓練過程中，患側下肢推進力不足，需對軀干、上肢進行強化訓練，同時下肢運動功能障礙也影響上肢運動協調性，導致異常姿勢。因此，應對腦卒中偏癱步態異常者進行上下肢協調擺動行走訓練，使其主動肌與拮抗肌交替收縮,興奮肌群,促進運動功能和平衡功能恢復；治療師還可以通過控制患者上肢或軀干關鍵點，促進或抑制相關運動模式[11]。此外，可通過口令節律提示，使患者固有的步行頻率與提示頻率諧振[12]，提高患者雙下肢的協調性和運動控制能力,幫助患者建立正常的運動模式，從而達到更佳的運動狀態[13]。本研究結果顯示，治療4周后，兩組患者的下肢Fugl-Meyer運動功能評分、Holden步行能力分級評分、Berg平衡量表評分及改良 Barthel指數均高于治療前，且治療組上述指標均優于對照組(均P<0.05)，說明在常規康復訓練基礎上聯合基于上下肢一體化理論的步行訓練，能更有效提高腦卒中偏癱患者的步行功能，促進患者下肢功能及日常活動能力的恢復。其原因可能是患者進行步行訓練時，治療師通過對骨盆、肩峰等關鍵點的控制，使患者步行過程中能協調擺動上肢，同時帶動軀干、骨盆旋轉運動，進一步帶動下肢規律步行，從而促進下肢運動功能恢復，改變異常步態，提高平衡控制能力。

近年來，有學者提出的“中樞-外周-中樞”理論[14]、“上下肢一體化”理論[4]、“左右制衡”理論[15]、“手腦感知與手腦運動”理論[16]等，已經逐漸在腦卒中康復訓練中廣泛應用。基于上下肢一體化理論的步行訓練可改善患者的異常步態，恢復下肢運動功能，其訓練簡單，易于操作，亦可以教會患者在家庭康復中繼續訓練。總之，在常規康復訓練基礎上聯合基于上下肢一體化理論的步行訓練能更有效提高腦卒中偏癱患者的步行功能，促進患者下肢功能及日常活動能力的恢復。本研究也存在一定局限性，如觀察時間短、樣本量少、同時使用其他步行輔助器具等，所得結論還需進一步研究以驗證。