宮頸機能不全孕婦行經陰道宮頸環扎術后早產或流產的危險因素▲

胡 敏 韋莉霞 陳江鴻

(廣西醫科大學第四附屬醫院、柳州市工人醫院產科，廣西柳州市 545005)

解脲支原體是泌尿生殖系統中的一種常見的條件致病菌，有超過60%的體檢婦女檢測出解脲支原體感染[1]。由于孕婦體內孕激素水平較高，陰道pH值較低，而且孕激素有抑制機體細胞免疫的作用，所以孕婦解脲支原體感染率較非孕期女性明顯升高[2]。宮頸機能不全是指妊娠后，在足月妊娠前宮頸展平、變薄及宮頸管擴張、變寬的臨床狀態，主要表現是早產及中晚期重復性流產[3]。研究顯示，急性宮頸機能不全與羊膜腔感染密切相關[4]，而解脲支原體可侵入羊膜腔并持續數月，引發嚴重的炎癥反應，從而導致羊膜腔感染[5]。本研究探討宮頸機能不全孕婦行經陰道宮頸環扎術后發生早產或流產的危險因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2020年12月我院收治的因宮頸機能不全需行經陰道宮頸環扎術的75例單胎妊娠孕婦的臨床資料。根據陰道分泌物檢測有無解脲支原體感染，將孕婦分為研究組(解脲支原體陽性)33例和對照組(解脲支原體陰性)42例。

1.2 診斷標準 目前尚無宮頸機能不全診斷標準，主要根據病史、臨床表現及超聲結果進行臨床診斷[6]：(1)有多次妊娠中期流產史或早產史；(2)妊娠中晚期無明顯宮縮、進行性的宮頸縮短和頸管擴張，伴或不伴胎膜早破；(3)妊娠24周前宮頸長度<25 mm。以上3個條件同時滿足即可診斷為宮頸機能不全。

1.3 經陰道宮頸環扎術手術指征 (1)胎兒頸項透明層超聲、系統超聲及產前篩查未提示胎兒異常。(2)宮頸機能不全，包括羊膜囊脫出宮頸內口，超聲檢查提示宮頸縮短(宮頸長度<25 mm)，并有<34周的早產史或晚期流產史，無明顯宮縮。(3)陰道檢查發現宮頸管縮短、宮口松弛(但宮頸擴張<4 cm)，甚至宮口擴張見羊膜囊顯露，胎膜完整，無胎盤早剝及絨毛膜羊膜炎的臨床征象，無明顯宮縮[3，6]。

1.4 解脲支原體感染診斷依據 陰道分泌物解脲支原體液體培養陽性。

1.5 觀察指標 (1)對比兩組孕婦的一般資料，包括年齡、孕前體質指數、孕次、產次，術前宮頸管長度、宮頸擴張程度、血常規、陰道分泌物常規、尿常規，以及宮頸環扎時孕周、環扎時機(緊急環扎/擇期環扎)及住院天數。(2)對比兩組孕婦的妊娠結局，包括術后流產、分娩方式、分娩孕周(流產除外)、新生兒出生體重、新生兒轉科情況。(3)分析經陰道宮頸環扎術后早產或流產的危險因素。

1.6 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。經陰道宮頸環扎術后早產或流產的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦一般資料的比較 除了研究組孕婦宮頸環扎時的孕周小于對照組(P<0.05)，兩組孕婦年齡、孕前體質指數、孕次、產次，術前宮頸管長度、宮頸擴張程度、白細胞計數、中性粒細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白水平、尿白細胞陽性比例、細菌性/真菌性陰道炎比例，以及緊急環扎比例及住院天數比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

組別n中性粒細胞計數(x±s,×109/L)紅細胞計數(x±s,×109/L)血紅蛋白(x±s,g/L)尿白細胞陽性[n(%)]細菌性/真菌性陰道炎[n(%)]緊急環扎[n(%)]住院天數(x±s,d)研究組337.82±2.203.91±0.49111.47±9.975(15.2)7(21.2)23(69.70)10.39±6.49對照組428.11±2.083.81±0.51112.34±12.4210(23.8)13(31.0)26(61.9)10.12±6.21 t/χ2值-0.5840.858-0.3280.8660.8970.4950.184P值0.5610.3940.7440.3520.3440.4820.855

2.2 兩組孕婦妊娠結局的比較 兩組孕婦行經陰道宮頸環扎術后的流產率、早產率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。兩組非流產孕婦的剖宮產率、分娩孕周、新生兒出生體重及新生兒轉兒科住院比例的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦妊娠結局的比較[n(%)]

表3 兩組非流產孕婦妊娠結局的比較

2.3 經陰道宮頸環扎術后早產或流產的影響因素 以是否早產或流產為因變量(是=0，否=1)，以2.1中納入的觀察指標及有無解脲支原體感染為自變量(連續變量均以實際值納入；尿白細胞陽性=1，尿白細胞陰性=0；有細菌性/真菌性陰道炎=1，無細菌性/真菌性陰道炎=0；緊急環扎=1，非緊急環扎=0；有解脲支原體感染=0，無解脲支原體感染=1)，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，宮頸管縮短、環扎時孕周早、解脲支原體感染、住院時間長是經陰道宮頸環扎術后早產或流產的危險因素(均P<0.05)，見表4。

表4 經陰道宮頸環扎術后早產或流產危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

支原體是迄今發現的、能夠獨立生存的、最小的原核細胞型生物，也是女性生殖道的正常菌群之一，屬于條件致病菌，在一定條件下可引起生殖道感染。支原體主要包括解脲支原體、人型支原體和生殖支原體等。解脲支原體和人型支原體是近年來妊娠期婦女生殖道感染的常見病原體[7]。宮頸機能不全是指宮頸解剖結構或功能異常，導致在孕足月前出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸而無法維持妊娠，是復發性妊娠中晚期流產及早產的重要原因[6]。感染是宮頸機能不全的一個重要病因，80%的急性宮頸機能不全與羊膜腔感染密切相關，而支原體是羊膜腔感染的常見病原體[4]。Shirodkar在1955年首次提出宮頸環扎術，一般用于治療宮頸機能不全的患者，目的是為繼續妊娠提供機械支持[8-9]。目前關于支原體感染對宮頸機能不全患者行宮頸環扎術后妊娠結局影響的研究報告較少，因此，本研究回顧性分析我院75例宮頸機能不全行經陰道宮頸環扎術孕婦的臨床資料，探討經陰道宮頸環扎術后早產或流產的影響因素。

研究顯示，有6%～75%的成年人存在無癥狀解脲支原體感染，孕婦感染率高達80%，有15%～30%的新生兒在出生時就已經成為解脲支原體攜帶者[10]。孕婦合并解脲支原體感染對妊娠結局是否有影響一直存在爭議，有學者認為，由于免疫系統激活，解脲支原體感染可增加細胞因子和前列腺素的分泌，引起子宮收縮、宮頸擴張和胎膜早破，從而導致早產[11]。還有研究表明，解脲支原體感染可引起癥狀性陰道炎、尿路感染、早產、絨毛膜羊膜炎、新生兒疾病、產后子宮內膜炎等[12-13]。但有學者認為，解脲支原體是共生微生物，與孕婦早產或其他妊娠并發癥無關[14-15]。早產仍然是圍產兒死亡的首要原因，因此，預防自發性早產至關重要。宮頸環扎術是預防早產的常用干預措施，建議對宮頸縮短、早產風險高的孕婦進行宮頸環扎術，但仍有部分已行宮頸環扎術的孕婦發生早產、流產，其原因尚不完全清楚。目前有關早產的病理生理學理論認為，早產原因多樣，包括感染或炎癥[16]、血管疾病、子宮過度擴張、宮頸疾病、蛻膜衰老、孕酮作用下降和母胎耐受性下降等[17]。

本研究結果顯示，研究組孕婦流產率、早產率、剖宮產率、分娩時孕周、新生兒出生體重及新生兒轉兒科治療比例與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但研究組宮頸環扎時的孕周小于對照組(均P<0.05)，其原因可能與解脲支原體感染容易加重宮頸機能不全、使宮頸機能不全的發生孕周過早有關。多因素Logistic回歸分析結果顯示，宮頸管縮短、宮頸環扎時孕周早、解脲支原體感染、住院時間長是經陰道宮頸環扎術后早產或流產的危險因素(均P<0.05)。解脲支原體可分泌有毒代謝產物，破壞陰道的微生態環境[18]，并且能釋放磷脂酶，直接損傷機體，還能將花生四烯酸轉變為前列腺素以促進子宮收縮，導致炎癥反應，此外，還可以引起宿主免疫活性細胞釋放細胞因子，從而引起組織和器官損傷[19]。所以解脲支原體感染孕婦在經陰道宮頸環扎術后容易發生早產或流產。宮頸長度可在一定程度上預測早產，當宮頸異常時，由于內口不正常擴張，宮頸長度會相應縮短。宮頸管長度越短，宮頸口越容易擴張，行宮頸環扎術的難度越大，手術的成功率越低，越容易發生早產、流產。此外，宮頸管長度也是評估宮頸成熟度的一項指標，宮頸管越短，宮頸越成熟，孕婦越容易臨產。行宮頸環扎術時的孕周上限目前還沒有統一標準，臨床病史指征一般在孕13～14周[20]，超聲指征一般在孕24周前，而體格檢查指征無明確的孕周上限，有學者認為是孕17～28周[21-22]，但各時段行宮頸環扎術的臨床結局無差異,宮頸環扎術的孕周上限的設定可能與各地區對早產兒救治的能力有關[23]。 如果行宮頸環扎術時孕周過大,則手術難度大,由于子宮敏感性增加,誘發宮縮或胎膜早破的風險增加[23]。住院時間長也是經陰道宮頸環扎術后早產或流產的危險因素，可能是因為住院時間長會導致孕婦精神、心理緊張，不利于改善妊娠結局；住院時間長多數是因為出現宮縮、陰道流血、感染等需要靜脈用藥，而宮內感染、陰道流血以及不可抑制的宮縮均可導致流產或早產。

綜上所述，宮頸管縮短、宮頸環扎時孕周早、解脲支原體感染、住院時間長是宮頸機能不全孕婦行經陰道宮頸環扎術后發生早產或流產的危險因素。臨床應對有宮頸機能不全高危因素的孕婦的宮頸管長度進行嚴密監測，避免等到宮頸管完全擴張后再行緊急環扎術；同時要選擇合適的宮頸環扎時機，孕期及時治療解脲支原體感染，術后積極給予預防感染、抑制宮縮等保胎治療，避免長時間住院，以改善妊娠結局。