牛奶蛋白過敏患兒維生素D、微量元素水平及其臨床意義▲

彭文娟 劉京濤

(三門峽市中心醫院兒科，河南省三門峽市 472000)

牛奶蛋白過敏(cow′s milk protein allergy，CMPA)指的是由牛奶蛋白引起的異常或過強的免疫反應，屬于嬰幼兒常見的一種過敏性疾病[1]，其臨床表現為進食牛奶后出現紅斑、嘔吐、腹瀉、便血、腸絞痛等，嚴重時可造成患兒出現生長發育遲緩、缺鐵性貧血等[2]。近年來，已有多項研究表明微量元素和維生素水平變化與過敏性疾病的發生密切相關[3-5]。但是目前對于微量元素及維生素水平與CMPA相關性的報告較少。本研究通過檢測CMPA患兒維生素D及微量元素(鈣、鋅、鐵)的水平，分析其與CMPA的相關性，以期為嬰幼兒CMPA的臨床防治和后續的深入研究提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年12月于我院就診的56例CMPA患兒作為觀察組，其中男童24例、女童32例，月齡3～12(6.20±1.40)個月。納入標準：(1)月齡為3～12個月；(2)符合CMPA的診斷標準[6]，即出現1種或1種以上的呼吸道、消化道和皮膚過敏性癥狀，牛奶蛋白激發試驗呈陽性，血清牛奶特異性IgE抗體可呈陽性；(3)資料真實、完整。另隨機選取同期在我院體檢正常且既往無CMPA史的56例嬰幼兒作為對照組，其中男童26例、女童30例，月齡3～12(6.40±1.60)個月。兩組排除標準：(1)既往或正在補充微量元素及維生素D；(2)合并胃腸道感染；(3)合并哮喘、濕疹、皮炎等其他過敏性疾病；(4)合并可能影響微量元素及維生素D水平的其他急慢性疾病；(5)合并營養不良、超重或肥胖。兩組研究對象的性別、月齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有研究對象的家屬均知情同意。

1.2 觀察指標 于入組的次日清晨，抽取兩組研究對象的空腹肘靜脈血2 mL，于室溫環境下靜置 30 min后3 500 r/min離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱冷凍保存，待測。微量元素的測定：采用BH-5100T型原子吸收光譜儀(北京博暉創新光電技術股份有限公司)檢測血清鈣、鋅、鐵水平，嚴格根據操作規程進行檢測。維生素D的測定：采用Cobas e601E-E型全自動電化學發光免疫分析儀(羅氏公司)及其配套的檢測專用試劑盒(批號：05894913190)，根據電化學發光法，嚴格按照儀器操作規范及試劑盒說明書檢測血清25-羥基維生素D3水平。

1.3 相關診斷標準

1.3.1 微量元素的參考范圍[5]：鈣元素正常值參考范圍為2.25～2.27 mmol/L；鋅元素正常值參考范圍為11.6～23.0 μmol/L；鐵元素正常值參考范圍為7～18 μmol/L。

1.3.2 維生素D的參考范圍[6]：以25-羥基維生素D3水平評估維生素D水平，正常值參考范圍為20～50 ng/mL。

1.4 CMPA病情嚴重程度劃分標準[7]

1.4.1 輕度：(1)呼吸系統癥狀，表現為流涕、咳嗽、喘息等；(2)皮膚癥狀，出現局部紅斑、風團、血管性水腫和濕疹樣癥狀；(3)消化系統癥狀，表現為嘔吐、反流、腹瀉、便秘和便血；(4)一般癥狀，出現持續性胃腸道痙攣。滿足上述任意1種情況。

1.4.2 中度：(1)呼吸系統癥狀，表現為流涕、咳嗽和喘息；(2)皮膚癥狀，出現局部紅斑、風團、血管性水腫和濕疹樣癥狀；(3)消化系統癥狀，表現為嘔吐、反流、腹瀉、便秘和便血；(4)持續性胃腸道痙攣≥3周，且每周≥3次，每次痙攣持續時間均≥3 h。滿足上述1種以上情況。

1.4.3 重度：(1)呼吸系統癥狀，表現為支氣管阻塞或者急性喉頭水腫，且同時伴有呼吸困難；(2)皮膚癥狀，出現嚴重滲出性濕疹樣表現；(3)消化系統癥狀，出現因嚴重嘔吐、腹瀉而造成生長障礙的因便血造成的血紅蛋白減少、蛋白丟失性腸病或潰瘍性結腸炎等；(4)嚴重過敏反應，即器官系統受累達2種以上，甚至出現過敏性休克等；(5)其他，生長遲緩或生長障礙、低蛋白性或缺鐵性貧血。滿足上述1種或1種以上情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；各指標間的相關性采用Spearman相關秩檢驗進行分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血清微量元素和維生素D水平的比較 觀察組的血清鈣、鋅、鐵和維生素D水平均低于對照組 (均P<0.05)，見表1。

表1 兩組微量元素和維生素D水平的比較(x±s)

2.2 不同病情嚴重程度的CMPA患兒血清微量元素和維生素D水平的比較 根據CMPA病情嚴重程度的劃分標準，將納入的56例CMPA患兒分為輕度組16例、中度組23例和重度組17例。輕度、中度和重度CMPA患兒的血清鈣、鋅、鐵和維生素D水平均依次降低 (均P<0.05)。見表2。

表2 不同病情嚴重程度的CMPA患兒血清微量元素和維生素D水平的比較(x±s)

2.3 血清維生素D和微量元素水平與CMPA患兒病情嚴重程度的相關性 CMPA患兒病情嚴重程度與血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平均呈負相關(rs=-0.458、-0.332、-0.416、-0.379，均P<0.001)。

3 討 論

CMPA是嬰幼兒常見的過敏性疾病，據統計，全國嬰幼兒CMPA的發病率可達2%～3%，其主要癥狀包括紅斑、嘔吐、腹瀉和便血等，其發病機制與免疫反應有關[7]。隨著現代細胞免疫學和分子免疫學研究的深入，營養免疫學也逐漸得到發展。微量元素在人體中發揮極為重要的作用，與機體免疫功能的調控密切相關[8]。維生素D是機體生長發育必不可少的營養成分，除了能夠促進鈣吸收，還可抑制過敏反應[9]。因此，檢測CMPA患兒血清中的維生素D、鈣、鋅、鐵水平并分析其與CMPA的相關性，對于嬰幼兒CMPA的臨床治療意義重大。

維生素D是兒童生長發育過程中必需的營養成分，其不僅對骨骼生長有促進作用，還可對機體免疫具有調控作用，參與多種過敏性疾病的發生和發展過程。Allen等[10]發現，維生素D充足可減少嬰幼兒出生后第1年內食物過敏的發生率。張衛濤等[11]發現，25-羥基維生素D缺乏與特應性皮炎病情的嚴重程度密切相關，因此認為25-羥基維生素D通過免疫調控，能夠有效減少IgE介導的相關過敏性疾病的發生。在Di Filippo等[12]的研究中，給予特應性皮炎患者適當補充維生素D后，病情嚴重程度明顯減輕，同時T淋巴細胞所分泌的炎癥因子水平逐漸趨于正常。本研究結果顯示，CMPA患兒的維生素D水平較健康嬰幼兒明顯降低，且病情越嚴重的CMPA患兒，其血清維生素D水平越低(P<0.05)。這提示CMPA的發生可能與維生素D缺乏有關，與上述報告結果基本一致。維生素D具有免疫調節作用，能夠影響T淋巴細胞、B淋巴細胞及巨噬細胞的增殖和分化，調控炎癥因子的合成和分泌，使其水平趨于正常，可有效減輕炎癥反應[13]。正常情況下，人體自身無法合成維生素D，且通過食物攝取獲得的維生素D較少，維生素D的主要來源為機體接受陽光照射后由體內膽固醇轉化而成。因此，在CMPA患兒發病早期適當延長日光照射時間或補充適量的維生素D制劑，可減輕炎癥反應對機體造成的傷害。

維生素D經25-羥化酶CYP27A1作用轉化為1，25-二羥基維生素D3等具有活性的代謝物(鈣磷調節激素)后，可誘導腸黏膜細胞合成鈣結合蛋白，而鈣結合蛋白對鈣具有高度的親和力，可促進機體對鈣的吸收，故維生素D是促進鈣吸收最關鍵的因素[14]。因此血鈣水平隨維生素D水平的變化而變化，當維生素D水平降低時，血鈣水平也隨之降低。本研究中，CMPA患兒的血清鈣水平低于健康嬰幼兒，且CMPA病情越嚴重的患兒，其血清鈣水平越低(P<0.05)。

Baba等[15]的研究顯示，鋅是引起兒童食物過敏的重要原因。Kamer等[16]認為，鋅與食物過敏的發生機制有關。本研究結果顯示，CMPA患兒血清鋅水平低于健康嬰幼兒，且CMPA病情越嚴重的患兒，其血清鋅水平越低(P<0.05)，提示CMPA的發生可能與缺鋅有關，這與上述研究結果相似。Shi等[17]發現，鋅能夠促進機體免疫系統的發育，并且在正常免疫功能的維持中發揮重要作用，因此認為鋅元素對機體免疫反應具有重要影響。鋅可調節炎癥細胞(如T淋巴細胞、B淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等)的功能，并且可調控其增殖和分化過程。鋅缺乏時，B淋巴細胞受損，從而影響體液免疫應答過程，使機體對各類致病因子的敏感性升高，從而導致CMPA的發生；同時，炎癥狀態也可造成細胞內鋅的穩態發生改變，導致CMPA患兒血清鋅水平進一步降低[18]。因此，在CMPA患兒發病初期，可通過調整營養干預方案，適當補充鋅，可在一定程度上糾正免疫反應，從而防止CMPA病情加重。

周麗萍等[19]發現，牛奶不耐受患兒的全血鐵含量低于正常兒童，認為牛奶不耐受與鐵缺乏有關。本研究結果顯示，CMPA患兒血清鐵水平低于健康嬰幼兒，且CMPA病情越嚴重，患兒的血清鐵水平越低(P<0.05)，提示CMPA的發生可能與缺鐵有關，與上述研究結果一致。鐵是血紅素形成的必需元素，而血紅素是血紅蛋白和肌紅蛋白合成的原料，可參與各類酶(如單胺氧化酶、過氧化物酶等)的合成過程，缺鐵可導致免疫功能降低，引起貧血、代謝紊亂等，從而引發CMPA[20]。

本研究結果顯示，CMPA患兒血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平與病情的嚴重程度呈負相關(P<0.05)，說明血清中的維生素D和鈣、鋅、鐵水平越低，CMPA病情越嚴重。郝麗等[21]的研究顯示，CMPA可對嬰幼兒的生長發育造成影響，若患兒在發病早期未得到有效干預，隨著病情進展患兒還可能對其他食物過敏。因此，CMPA患兒體內的維生素D和鈣、鋅、鐵水平偏低，不僅加重病情，還會使患兒對更多食物產生回避性，導致從其他食物攝取的營養素降低，如此相互作用，將極可能導致CMPA病情進一步惡化。因此，為防止CMPA病情加重，在注重飲食回避的同時更應強調營養干預的重要性。

綜上所述，CMPA患兒的血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平降低。CMPA的發生可能與血清維生素D和鈣、鋅、鐵水平降低有關，且血清中維生素D和鈣、鋅、鐵水平越低，CMPA病情越嚴重。