直腸痔上黏膜環切術聯合分區剝扎斷橋縫合術治療重度環狀混合痔患者的臨床效果▲

趙 權 謝蕾卉 賴添武 歐興林 張 帥 黃梅嬌 冼秀玲

(1 防城港市中醫醫院肛腸科，廣西防城港市 538021； 2 廣西中醫藥大學研究生院，廣西南寧市 530200)

痔是臨床的常見病、多發病，2015年的調查表明，在我國城鎮居民常住人口中的發生率為51.14%[1]。臨床上根據痔發生的部位不同將其分為內痔、外痔和混合痔3種類型。其中，混合痔是病理性肥大的肛墊組織與外痔血管叢相互融合形成的一種疾病，而環狀混合痔是痔發展的最后階段，屬于難治性疾病，其主要癥狀為痔瘡環狀脫出伴血栓形成、水腫、疼痛和出血，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。因此，探索環狀混合痔的有效治療手段是目前肛腸科醫生面臨的主要問題之一。直腸痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)雖是目前治療重度環狀混合痔(即痔核大小在2 cm×1 cm以上混合痔)的首選方法[4]，但該術式以環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔及反復出血的Ⅱ度內痔為主要適應證，對于存在明顯外痔的混合痔患者療效不佳，且單純使用該手術治療時復發率較高[5]。故為探索治療重度環狀混合痔更有效的手術方法，本研究團隊在查閱相關文獻并結合臨床實踐經驗的基礎上，引入能明顯減少術后并發癥及降低復發率的外剝內扎改良術，即分區剝扎痔核，但發現存在術后疼痛明顯、出血量多、恢復期長等缺點[6]。因此，本研究觀察PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術治療重度環狀混合痔患者的臨床效果，以探索重度環狀混合痔患者的有效治療措施。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月至2021年12月防城港市中醫醫院肛腸科收治住院的60例重度環狀混合痔患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《痔臨床診治指南 (2006版)》[7]中重度環狀混合痔的診斷標準；(2)既往無痔手術史，無肛門形態和功能異常；(3)配合良好，認知功能正常。排除標準：(1)合并有肛瘺、肛周膿腫、肛裂等其他肛腸疾病患者；(2)妊娠、哺乳婦女；(3)不愿意參與本研究者；(4)合并嚴重心肝肺腎疾病、艾滋病、血液系統疾病和神經系統疾病患者；(5)有混合痔但外痔未形成環狀痔者；(6)依從性差、不能接受隨訪者，或資料不全影響療效判定者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和聯合組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、病程、痔瘡分度差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核后實施，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組：單純使用分區剝扎斷橋縫合術治療。患者取左側臥位，常規消毒、鋪巾后，使用普魯卡因或利多卡因進行椎管內麻醉或硬膜外麻醉。常規擴肛后，根據環狀混合痔的具體情況設計手術分區，一般做3～6個區域的外剝內扎術。暴露內痔，用一把皮鉗夾住痔體，另取一把組織鉗從齒狀線上夾住痔基底，針對鉗下的內痔基底部用圓針7號絲線行貫穿“8”字縫扎；使用皮鉗將外痔夾起，從放射狀皺褶消失處開始，從兩側向肛管內切開皮膚，到齒狀線處為止，銳性或鈍性剝離外痔組織；將三鉗合并提起，在齒狀線上將外痔與內痔一并結扎，切除外痔及結扎的部分內痔，留0.5 cm的殘端。以同樣的方法剝離結扎其他痔核，修剪創緣皮膚，外痔開放引流，對于皮橋下痔組織較大或皮橋贅皮過長者，行斷橋縫合，徹底剝離靜脈叢血栓，橫行剪除斷端多余皮膚，以兩斷端無張力對接為度，用3-0可吸收線予以間斷縫合；若肛管較緊，可行內括約肌側方松解術，再行消痔靈(北京第四制藥廠，批號：16020702；5 mL/支)四步注射術，每點注射藥量2～3 mL，肛門內納入凡士林油紗，外加紗布固定。

1.2.2 聯合組：采用PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術進行治療，在分區剝扎斷橋縫合術前行 PPH 治療。術前準備完成后(手術體位、麻醉方式等同對照組)常規擴肛，置入肛門鏡，肛鏡下在距離齒狀線3～4cm處痔核脫出部位以荷包線逆行縫合直腸黏膜及其下層，打結牽引后取吻合器于縫合線以上旋緊，保險裝置打開后擊發壓迫 30 s，待止血成功后取出吻合器。隨后對環切殘存外痔、內痔行外剝內扎與皮橋整形，處理方法同對照組。

1.2.3 術后處理：術后給予所有患者抗生素預防感染，常規換藥。術后第1天開始，肛門排便后用我院協定方痔瘺洗液(黃柏30 g,苦參50 g,乳香15 g,兩面針30 g,五倍子30 g,七葉蓮50 g,芒硝20 g,冰片2 g)坐浴10～15 min，早晚各1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標及效果評價標準

1.3.1 手術情況：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、創面愈合時間等手術指標。手術時間指手術切開皮膚開始至手術切口包扎固定的時間；術中出血量根據止血紗布稱重或觀察吸引瓶內的血液體積評估；創面愈合指創面完全上皮化，疤痕結實，創面未再潰破。

1.3.2 術后疼痛情況：術后24 h、3 d，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]評分評估患者的疼痛情況。VAS評分總分0～10分，分數越高表示患者疼痛越嚴重。

1.3.3 手術治療效果：根據患者出院時的癥狀及創面愈合情況進行評估，包括治愈、顯效、有效、無效。治愈指臨床癥狀消失，痔塊消失；顯效指臨床癥狀消失，痔塊較術前明顯縮小；有效指臨床癥狀改善，痔塊較術前有所縮小；無效指臨床癥狀無改善，痔塊較術前均無變化[9]。

1.3.4 術后并發癥：比較兩組患者術后21 d內出血、水腫、肛門墜脹、皮贅的發生率。

1.3.5 焦慮情緒：術前及術后7 d，采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[10]評分評估兩組患者的焦慮情緒，得分越高提示焦慮情緒越嚴重。

1.3.6 生活質量：術前及術后7 d，采用36項健康調查簡表(36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[11]評估患者的生活質量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能及精神健康8個維度，各維度得分均為0～100分，得分越高提示生活質量越好。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 與對照組比較，聯合組的住院時間、創面愈合時間均更短，術中出血量更少，但手術時間更長(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者術后疼痛VAS評分的比較 聯合組術后各時間點的疼痛 VAS 評分均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較 聯合組術后并發癥總發生率低于對照組(χ2=6.696，P=0.010)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者手術治療效果的比較 聯合組的手術治療效果優于對照組(u=2.744,P=0.006)，其中治愈率、顯效率均高于對照組(χ2=7.680，P=0.006；χ2=4.706，P=0.030)，見表5。

表5 兩組患者手術治療效果的比較[n(%)]

2.5 兩組患者手術前后SAS評分的比較 術前，兩組患者的SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組患者的SAS評分均低于術前，且聯合組患者的SAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術前后SAS評分的比較(x±s，分)

2.6 兩組患者手術前后生活質量的比較 術前，兩組患者的SF-36各項評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后7 d，聯合組SF-36各項評分均高于術前，且生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于對照組(均P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者手術前后SF-36評分的比較(x±s，分)

組別n一般健康狀況術前術后t值P值活力術前術后t值P值社會功能術前術后t值P值聯合組3037.20±9.4269.29±4.2217.028<0.00135.78±9.6847.22±6.895.274<0.00149.22±8.5662.00±4.287.314<0.001對照組3037.23±9.7957.11±3.8910.336<0.00135.99±9.2147.11±6.005.541<0.00149.78±8.2351.78±5.221.1240.266 t值0.01211.6240.0860.1280.2588.293P值0.990<0.0010.9320.9480.797<0.001

組別n情感職能術前術后t值P值精神健康術前術后t值P值聯合組3037.58±5.2259.21±4.8916.563<0.00131.28±9.9975.11±8.9117.934<0.001對照組3037.49±5.6648.59±4.208.626<0.00131.78±9.4860.32±8.0012.602<0.001 t值0.0649.0240.1996.765P值0.949<0.0010.843<0.001

3 討 論

環狀混合痔是肛腸科的常見疾病，重度環狀混合痔屬于臨床疑難雜癥，重度環狀混合痔引起的長期便血可導致患者出現貧血，痔環狀脫出伴血栓形成時可引起水腫、疼痛，嚴重影響患者的生活質量。目前重度環狀混合痔的發病機制尚未完全清楚，認可度最高的是痔墊下移學說和靜脈曲張學說[12-13]。研究表明，重度環狀混合痔是職業因素、生活方式、排便習慣、生育史等多種因素長期反復共同作用的結果，外科手術是治療重度環狀混合痔的有效方式，臨床上常用的手術方式包括PPH和外剝內扎術[14]。多區域剝扎斷橋縫合術即采取分區剝扎痔核、外痔剝離并整形重塑，是改良的外剝內扎術式，其的優點是[15]：(1)采用分區域小切口剝離外痔，保留足夠的黏膜及肛管皮膚以保證肛門功能正常；(2)對外痔殘余部分進行皮橋橫斷，無張力縫合對接，既避免了皮贅殘留，又確保肛門平整美觀；(3)徹底清除曲張的痔靜脈叢及血栓，從而能夠有效治療多個痔核，達到一次性根治的目的， 明顯降低術后并發癥發生率及復發率。但是，該術式存在患者術后疼痛明顯、出血量多、恢復期長的缺點。PPH是基于痔墊下移學說形成的術式，是近年來國內外高度認可的環狀混合痔治療方法。PPH的主要原理是將直腸肛管黏膜及黏膜下組織環狀切除2 cm左右，用吻合器將近遠端黏膜斷端進行環狀吻合，上提肛墊組織，同時阻斷直腸黏膜下營養痔的部分動脈，減少痔的血供，使肛墊恢復其正常的生理解剖位置。由于患者的個體飲食及生活習慣、混合痔脫垂的嚴重程度、手術醫師的操作方式等因素均存在差異，PPH手術存在術后出血、肛門狹窄、復發等并發癥[16]，但其優點仍然突出[5，17]：(1)操作簡單，手術時間較短，創傷較小，出血少，術后恢復快；(2)保留了齒狀線及肛管皮膚，故對肛門精細控便能力無影響；(3)切除外痔及多余贅皮，并清除皮下曲張靜脈叢，可防止水腫發生，且吻合后的牽拉作用使得肛墊上移，解決了環狀混合痔整體脫垂的問題，恢復肛門外觀的平整性，愈合周期較快。

本研究采用PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術治療重度環狀混合痔患者，結果顯示，與單純使用分區剝扎斷橋縫合術相比，采用PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術治療重度環狀混合痔患者可在減少術中出血量、降低術后并發癥發生率、減輕術后疼痛程度、促進創面愈合方面獲得更好的效果，主要原因有以下幾點[18]：(1)肛管皮膚受脊神經支配，痛覺敏銳，保留肛管皮膚能有效減輕患者疼痛；(2)荷包縫合時深度太淺或位置過低均可損傷肛墊，由于肛墊內血管豐富，易導致術中及術后出血，因此手術時在距齒狀線3～4 cm處進行縫合可以有效避免出血；(3)混合痔術后易出現水腫，主要原因是手術破壞了回流的靜脈和淋巴管，使遠端肛緣出現水腫，而PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術清除皮下曲張靜脈叢的同時保留齒線，從而保護了排便反射功能，并防止水腫發生。本研究結果還顯示，聯合組的手術治療效果優于對照組(P<0.05)；術后7 d，聯合組患者的SAS評分均低于術前和對照組，SF-36各項評分均高于術前，且生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、情感職能、精神健康評分均高于對照組(均P<0.05)，說明采用PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術治療重度環狀混合痔患者可以獲得更好的手術效果，能夠更好地緩解患者術后的焦慮情緒，同時使得患者在生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、情感職能、精神健康方面獲得更好的改善。

綜上所述，與單純使用分區剝扎斷橋縫合術相比，PPH聯合分區剝扎斷橋縫合術治療重度環狀混合痔可獲得更好的臨床效果，降低患者術后并發癥發生率，減輕患者的疼痛及焦慮情緒，并提高患者生活質量，有利于患者術后恢復，值得臨床推廣和應用。