收肌管隱神經阻滯麻醉在單側全膝關節置換術老年患者中的應用效果▲

夏林智 雷 震 楊晶晶 魯齊林

(湖北六七二中西醫結合骨科醫院1 麻醉科，2 脊柱外二科，湖北省武漢市 430070)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)指將膝關節整體置換成人造關節的手術，具有減輕膝關節疼痛、恢復關節功能、提高生活質量的效果[1]。近幾年，隨著膝關節疾病發病率的不斷升高，接受TKA的人數大幅度增加[2]。然而，因為膝關節疾病患者多為老年人，身體機能與免疫功能相對較差，導致麻醉與手術的風險較大[3]。另外，TKA術后疼痛明顯，嚴重影響功能康復訓練，導致患者恢復緩慢，預后變差[4]，因此TKA術后鎮痛是臨床研究的熱點。本研究探討收肌管隱神經阻滯麻醉在單側TKA老年患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年10月至2020年10月期間于本院骨科，在行全身麻醉下單側TKA的120例老年患者的臨床資料。納入標準：(1)病歷資料完整；(2)年齡≥60歲；(3)擇期手術，符合TKA指征，美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)自愿參與本研究，對本研究知情同意。排除標準：(1)既往有膝關節外傷史、手術史的患者；(2)嚴重膝內外翻畸形及膝僵直的患者；(3)近1個月內服用過止痛藥的患者；(4)嚴重臟器功能異常的患者；(5)凝血功能異常的患者；(6)合并癌癥及精神疾病的患者；(7)存在麻醉藥禁忌證的患者。根據不同神經阻滯麻醉方法將患者分成A組與B組，每組60例。A組中男性35例、女性25例；年齡60～87(72.53±6.75)歲；體重48～67(57.33±4.27)kg；手術部位：左側33例，右側27例；原發?。侯愶L濕性關節炎20例，骨性關節炎31例，創傷性關節炎9例。B組中男性34例、女性26例；年齡60～87(72.50±6.78)歲；體重48～67(57.36±4.25)kg；手術部位：左側32例，右側28例；原發病：類風濕性關節炎19例，骨性關節炎31例，創傷性關節炎10例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 患者進入手術室后，給予建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格溶液(貴州科倫藥業有限公司，國藥準字H20083925)，常規監測生命體征。A組患者采用收肌管隱神經阻滯麻醉：患者取平臥位，患側膝關節略外展、腿外旋；將邁瑞M8型超聲診斷儀(探頭頻率10～20 Hz)置于髂前上棘和髕骨連線的中點，探頭垂直于股骨長軸，移動探頭，獲取清晰的縫匠肌、股內側肌、收肌群圖像；采取平面內進針技術定位穿刺，穿刺至收肌管內的股動脈臨近部位，注入0.5%羅哌卡因(人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20103636，批號：03B05121)25 mL，超聲影像顯示藥液順著股動脈臨近部位勻稱擴散即可。B組采用股三角阻滯麻醉：患者取平臥位，患側膝關節略外展、腿外旋；將Philips CX-50型超聲診斷儀(探頭頻率10～20 Hz)置于髂前上棘與髕骨上緣連線的中點，掃查大腿短軸切面，于超聲影像中辨認股三角；采取平面內進針技術定位穿刺，穿刺至縫匠肌臨近股動脈外側的三角形回聲區域，注入0.5%羅哌卡因25 mL，超聲影像顯示藥液在三角形區域中擴散即可。完成上述操作后，兩組均以針刺法明確感覺阻滯平面分布，之后進行全身麻醉，采用靜脈注射丙泊酚(四川國瑞，國藥準字H20143253，批號：2008201)1～2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054172)0.5 μg/kg+順式阿曲庫銨(東英藥業，國藥準字H20123332，批號：A21200901)0.125～0.2 mg/kg進行麻醉誘導，然后置入喉罩；術中吸入2%～3%七氟醚(江蘇恒瑞藥業，國藥準字H20040772)和靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20030197)0.1 μg/(kg·min)維持麻醉，必要時追加肌松藥，保持腦電雙頻指數為40～60，術畢前10 min停止用藥。術后患者恢復自主呼吸時予以拔除氣管導管，對患者實施健康教育，指導其進行疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)自我評估，當VAS評分>4分時，給予靜脈患者自控鎮痛 (patient-controlled analgesia,PCA)，配方為：1%羅哌卡因400 mg，用生理鹽水稀釋至160 mL，背景輸注速度為5 mL/h，PCA首次劑量為5 mL，鎖定時間為30 min?；颊甙磯烘偼幢?0 min，自控給藥劑量為2 mL，疼痛仍未減輕者肌注鹽酸哌替啶(青海制藥有限公司，國藥準字H63020022)100 mg進行鎮痛補救[5]。

1.3 觀察指標 (1)蘇醒質量：比較兩組患者麻醉復蘇室停留時間(患者完全清醒，可正確回答問題，呼吸順暢，循環功能和生命體征穩定后可離開麻醉復蘇室)、拔除氣管導管時間(患者恢復意識且存在吞咽反射后可拔除氣管導管)。(2)術后疼痛程度：分別于術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，采用疼痛VAS評分評估兩組患者疼痛程度，疼痛VAS評分總分為0～10分，得分越高提示疼痛越明顯[6]。(3)股四頭肌肌力分級：分別于術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h對兩組患者的股四頭肌肌力分級進行評分，0分為肌肉徹底癱瘓，無法做任何運動；1分為輕度肌肉收縮，無法進行運動；2分為肢體可在平面上運動； 3分為肢體可抵抗地心引力，抬離床面；4分為肢體能做阻力運動；5分為肌力正常，無運動障礙[7]。(4)膝關節活動度：分別于術后24 h、48 h、72 h對兩組患者的膝關節活動度進行評估，患者取坐位，使用量角器測量膝關節屈曲時移動臂與固定壁的夾角[8]。(5)鎮痛情況：比較兩組患者術后鎮痛泵按壓次數、補救鎮痛次數。(6)不良反應：比較兩組患者術后72 h內惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留的發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析；計數資料以例數與百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者蘇醒質量的比較 A組的麻醉復蘇室停留時間與拔除氣管導管時間均短于B組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者蘇醒質量的比較(x±s，min)

2.2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分的比較 兩組患者的疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=6.242，P組間<0.001)，兩組的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F組間=17.821，P組間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=11.047，P交互<0.001)。術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，A組的疼痛VAS評分均低于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力分級評分的比較 兩組患者的股四頭肌肌力分級評分比較，差異有統計學意義(F組間=6.125，P組間<0.001)，兩組的股四頭肌肌力分級評分均有隨時間變化的趨勢(F組間=9.835，P組間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=15.781，P交互<0.001)。術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，A組的股四頭肌肌力分級評分均高于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力分級評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者不同時間點膝關節活動度的比較 兩組患者的膝關節活動度比較，差異有統計學意義(F組間=20.723，P組間<0.001)，兩組的膝關節活動度均有隨時間變化的趨勢(F組間=23.884，P組間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=38.356，P交互<0.001)。術后24 h、48 h、72 h，A組的膝關節活動度均大于B組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點膝關節活動度的比較(x±s，°)

2.5 兩組患者術后鎮痛情況的比較 A組患者的鎮痛泵按壓次數與補救鎮痛次數均少于B組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后鎮痛情況的比較(x±s，次)

2.6 兩組患者術后不良反應發生率的比較 術后72 h內，A組、B組患者的不良反應發生率分別為13.33%(8/60)、15.00%(9/60)，兩者差異無統計學意義(χ2=0.069，P=0.794)。見表6。

表6 兩組患者術后72 h不良反應發生情況(n)

3 討 論

功能康復訓練是單側TKA術后患者康復訓練中必不可少的環節，對膝關節功能的恢復具有重要意義[9]。然而，較大的手術創傷會引起術后的劇烈疼痛，而疼痛不僅會影響患者的功能康復訓練，還會引起交感神經興奮，導致心跳加快、心臟負荷增大，影響患者生命體征的穩定[10]。世界疼痛大會早已將疼痛列入“人類五大生命體征”之一[11]。另有學者指出，術后有效的鎮痛可促使患者盡早開展運動訓練，有助于預防術后組織粘連，還能改善患者的心理狀態與睡眠質量，對疾病恢復有顯著的促進作用[12]。因此，實施有效的術后鎮痛尤為重要。

硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛、口服或肌注鎮痛藥物是術后鎮痛的常用方法，鎮痛效果尚可，但不良反應的發生率較高，導致其應用受限[13-15]。近年來，隨著麻醉技術的不斷發展，神經阻滯麻醉因具有鎮痛效果理想、不良反應少等優勢在術后鎮痛中得到了廣泛應用。神經阻滯麻醉屬于針對性麻醉，可使麻醉藥快速作用于神經組織，對機體的影響小，有利于血流動力學的穩定，且術后疼痛輕微；可在超聲引導下進行操作，能夠保證定位的準確性，大大提高了麻醉安全性[16-17]。股神經是TKA患者理想的神經阻滯區域，股神經阻滯的操作簡單且鎮痛效果好，但術后肌無力的發生率較高，不利于患者術后恢復[18]。股三角阻滯麻醉是近年來新提出的用于TKA患者的術后鎮痛方法，鎮痛效果與股神經阻滯麻醉相當，但阻滯區域臨近股神經近端，局麻藥物易擴散至股神經臨近區域，繼而引起股神經麻痹，造成股四頭肌肌力下降。相比之下，收肌管的下肢感覺神經分布較廣，在該部位給藥，藥物能夠慢慢擴散，并作用于各個神經與分支，且其運動纖維的分支呈水平走向，不會對腿部肌肉組織產生明顯影響，有效彌補了股三角阻滯麻醉的不足[19-20]。

本研究對比收肌管隱神經阻滯麻醉(A組)與股三角阻滯麻醉(B組)在單側TKA老年患者中的應用效果，結果顯示，A組的麻醉復蘇室停留時間與拔除氣管導管時間均短于B組(P<0.05)，提示收肌管隱神經阻滯麻醉的蘇醒質量更佳。術后疼痛是手術患者的常見并發癥，疼痛會引起機體的應激反應，也會導致患者的身心舒適度降低，若未及時有效控制疼痛，會對患者的社會功能、生活質量造成不良影響。本研究中，A組患者術后各時間點的疼痛VAS評分均低于B組，且術后鎮痛泵按壓次數與補救鎮痛次數均少于B組(均P<0.05)，提示收肌管隱神經阻滯麻醉的術后鎮痛效果優于股三角阻滯麻醉。原因在于：收肌管隱神經阻滯時局麻藥物能同時對行走于收肌管內的隱神經、股神經股內側肌支與閉孔神經后支起到阻滯作用，可以獲得更理想的鎮痛效果，繼而減少患者的術后鎮痛泵按壓次數與補救鎮痛次數[21]。本研究結果顯示，A組患者術后各時間點的股四頭肌肌力分級評分均高于B組，膝關節活動度均大于B組(均P<0.05)，提示收肌管隱神經阻滯麻醉對股四頭肌肌力與膝關節活動度的影響更輕微，有助于患者術后肌力與膝關節功能的快速恢復。其原因可能為：隱神經為股神經分支，收肌管隱神經阻滯主要對感覺神經起到阻滯作用，而不產生運動神經阻滯；而股三角阻滯雖是遠端注射，但對股內側肌肌力仍然會有一定的影響[22]。本研究結果還顯示，兩組患者術后72 h內的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這提示兩種麻醉方法的安全性相當。

綜上所述，相比于股三角阻滯麻醉，收肌管隱神經阻滯麻醉可提高單側TKA老年患者的蘇醒質量，明顯減輕患者的術后疼痛，對股四頭肌肌力與膝關節活動度的影響小，鎮痛效果滿意，安全性較高，值得臨床推廣。