腹腔鏡下脾切除術聯合經內鏡下套扎序貫硬化劑治療對門靜脈高壓癥病人的療效及對其血流動力學及預后的影響

袁趙 鄭昂

肝門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是由于肝硬化病人肝組織結構異常而導致門靜脈壓力升高，PHT最為常見的兩種并發癥為食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)和脾功能亢進，而EGVB因發病急且病情兇險，病死率極高。如何快速有效的對其進行診治顯得尤為重要[1]。目前，對于此類并發癥，臨床主要采用脾切除聯用賁門血管離斷術[2]。隨著腹腔鏡及內鏡技術的發展，腹腔鏡行脾切除及經內鏡下套扎序貫硬化劑(endoscopicvariceal ligation and sclerotherapy，EVLS) 栓塞食管胃底曲張破裂出血的靜脈可有效治療門靜脈高壓癥[3]。本研究分析腹腔鏡下脾切除術聯合EVLS治療對門脈高壓癥病人的療效及對其血流動力學及預后的影響。

對象與方法

一、對象

2015年8月～2018年1月收治PHT病人91例，依照治療方式分為研究和對照組，其中研究組46例，男28例、女18例；年齡35-58歲，平均年齡(42.2±9.0)歲；食管曲張靜脈分級：重度27例，中度19例；肝功能Child-Pugh分級：A級41例，B級5例；對照組45例，男30例、女15例；年齡32-61歲，平均年齡(43.5±8.8)歲；食管曲張靜脈分級：重度29例，中度16例；肝功能Child-Pugh分級：A級39例，B級6例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)術前均確診為PHT；(2)均有脾大、脾亢及上消化道出血史，且食管靜脈曲張≥Ⅲ級；(3)家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.治療方法：對照組：給予腹腔鏡脾切除術聯用賁門周圍血管離斷術。建立氣腹并置入戳卡，采用超聲刀將脾下級充分暴露，這時將脾動脈主干分離，而后游離周圍韌帶，并用腹腔直線切割閉合器離斷脾蒂行脾切除。采用超聲刀將胃曲張靜脈及胃左血管靜脈離斷，最后將食管及其周圍可見的曲張靜脈離斷。研究組：運用腹腔鏡下脾切除術聯合內鏡下序貫套扎及硬化劑治療，首先進行脾切除(方式同對照組)，術中同時進行胃鏡下食管曲張靜脈套扎術，根據套扎情況可予以補充套扎，套扎治療結束。1周后進行內鏡復查，并根據靜脈曲張情況進行硬化劑注射治療。

2.評估指標：(1)圍術期指標；(2)血清炎性指標:包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6及C反應蛋白(CRP)；(3)手術前后血流動力學指標：包括門靜脈壓(PVP)、門靜脈內徑(PVD)、門靜脈血流量(PVF)及門靜脈血流速度(PVV)；(4)術后半年Child-Pugh評分[4]及MELD評分[5]的差異情況。

三、統計學分析

結果

1.兩組病人圍術期指標的差異情況比較見表1。術后研究組病人的圍術期指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.兩組病人手術前后相關血清炎性指標差異情況比較見表2。 結果表明，術后研究組病人的相關血清炎性指標均較對照組改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術前后相關指標比較

3.兩組血流動力學指標水平比較見表3。結果表明，術后研究組血流動力學指標均較對照組改善明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組血流動力學指標比較

4.兩組病人術后半年Child-Pugh評分及MELD評分差異情況比較見表4。結果表明，半年后，兩組病人的Child-Pugh評分及MELD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術后半年Child-Pugh評分及MELD評分差異情況比較

討論

肝硬化病人多合并大量腹水、門靜脈高壓及側支循環建立等多種并發癥，對于門脈高壓病人，切除脾臟可有效消除脾亢進，同時還能緩解門脈高動力循環狀態。目前，臨床上逐漸應用腹腔鏡行脾切除，其微創、安全有效[6]。當門靜脈壓超過正常值時可逐漸形成食管胃底靜脈曲張，且當門脈壓超過側支循環所能承受的最大壓力時，此處血管極易導致破裂出血而發生EGVB，而對于此類門脈高壓癥病人，目前臨床常采用傳統的斷流術治療，但此術式創傷較大，且術后可導致病人的胃動力下降，同時發生門脈血栓幾率極高。EVLS治療EGVB的療效甚好[7]。本研究分析腹腔鏡下脾切除術聯合EVLS治療對門靜脈高壓癥病人的療效及對其血流動力學及預后的影響。

本研究結果顯示，術后研究組的術中出血量、術后腹腔引流量、術后肛門排氣時間、清醒率及術后住院時間均優于對照組，與離斷術比較，EVLS損傷較小，胃腸道功能術后恢復快，且門靜脈系統血栓等術后并發癥發生率明顯降低[8]。術后應激反應不可避免，而此反應程度與病人的預后程度密切相關[9]。本研究結果發現，術后研究組血清炎性指標及血流動力學指標改善明顯，提示EVLS較斷流術更為微創，此與相關文獻報道一致[10]。本研究結果顯示，術后研究組血流動力學指標明顯改善，此從血流動力學方面進一步體現了EVLS的優勢[11]。我們對兩組病人術后半年Child-Pugh評分及MELD評分比較發現，半年后兩組Child-Pugh評分及MELD評分無明顯差異。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除術聯合EVLS治療對門靜脈高壓癥病人的療效更佳，不僅可減輕病人的炎性反應，同時對其血流動力學影響較小，且不影響預后。