小兒雙通道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床研究

劉杰昊 毛長青 胡和平

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，可導致腎絞痛、血尿、泌尿系感染等，嚴重者可損害腎功能,甚至導致腎衰竭[1]。目前,治療輸尿管上段結(jié)石的方式主要有以下幾種：體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管軟鏡及輸尿管硬鏡碎石術和腹腔鏡輸尿管切開取石術[2]。輸尿管硬鏡鈥激光碎石是目前臨床開展最廣泛也是最為成熟的技術之一。但在實際手術操作過程中也會遇到一些問題，如病人因輸尿管狹窄導致進鏡困難，輸尿管上段結(jié)石的逃逸率較高等。我們應用一種小兒雙通道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石，并取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2020年4月～2020年12月收治的行輸尿管結(jié)石手術病人80例，男性49例，女性31例，年齡22～68歲，平均年齡(38.8±16.5)歲，結(jié)石最大直徑8～15mm，均為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，其中左側(cè)輸尿管結(jié)石53例，右側(cè)輸尿管結(jié)石27例，術前均行泌尿系CT平掃檢查確診。排除嚴重的泌尿系感染、腎功能不全、既往有同側(cè)輸尿管結(jié)石手術病史、合并同側(cè)腎結(jié)石、合并嚴重的心肺功能不全、合并泌尿系腫瘤及凝血功能障礙。實驗組40例，應用小兒雙通道輸尿管鏡行鈥激光碎石術，對照組40例，應用常規(guī)單通道輸尿管鏡鈥激光碎石術。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.器械及設備：德國STORZ小兒雙通道輸尿管鏡(Fr4.5/6.5)，長度43 cm；德國STORZ輸尿管鏡(Fr8/9.5)，長度43 cm；Raykeen鈥激光碎石機，最大功率60 W；200 μm鈥激光光纖。

2.手術方法：手術均為輸尿管鏡手術經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師操作。均采用全身麻醉，取截石位，頭高腳低。實驗組采用Fr4.5/6.5小兒雙通道輸尿管鏡，對照組應用Fr8/9.5常規(guī)輸尿管鏡，手術方式相同：輸尿管鏡進入膀胱后尋及患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導絲，在導絲引導下置輸尿管鏡進入輸尿管腔內(nèi)，邊進鏡邊觀察，至結(jié)石部位后置入鈥激光光纖，鈥激光功率為24 W(1.2 J，20 Hz)，采用 “蟲蝕法”將結(jié)石粉末化。若遇輸尿管狹窄導致進鏡失敗則留置輸尿管支架管，2周后二期手術治療，若結(jié)石上滑入腎臟內(nèi)即視為結(jié)石逃逸，改用輸尿管軟鏡碎石。碎石完畢后留置F4.7輸尿管支架管并留置F16尿管。術后第1天拔出尿管，復查泌尿系KUB，術后常規(guī)應用抗生素1次，術后第3天出院，如有發(fā)熱等并發(fā)癥出現(xiàn)，則復查血、尿常規(guī)，延長抗生素使用時間。術后2周復查泌尿系CT，無直徑>4 mm結(jié)石殘留則拔出輸尿管支架。若有較大結(jié)石殘留則二期輸尿管鏡手術處理。

3.觀察指標：進鏡成功率，手術時間，術中結(jié)石的逃逸率，術后發(fā)熱發(fā)生率，術后2周的結(jié)石清除率。進鏡成功指輸尿管鏡能夠順利進入輸尿管并上行至腎盂內(nèi)。手術時間指從開始進鏡至留置導尿管的時間。結(jié)石逃逸指輸尿管內(nèi)結(jié)石上滑至腎盂內(nèi)。術后低熱為體溫在37.3 ℃至39 ℃之間，高熱為體溫≥39 ℃。結(jié)石清除率為術后2周復查泌尿系CT無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石直徑≤4 mm。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

兩組病人術后結(jié)果比較見表2。實驗組所有病人均成功置入輸尿管鏡，進鏡成功率100%。對照組有9例病人因輸尿管較細無法進鏡，進鏡成功率77.5%，留置輸尿管支架管后二期手術，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組1例病人因結(jié)石位于腎盂口處，出現(xiàn)結(jié)石逃逸現(xiàn)象(2.5%)，對照組13例病人出現(xiàn)結(jié)石逃逸現(xiàn)象(32.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組1例病人術后出現(xiàn)低熱(2.5%)，對照組術后8例病人出現(xiàn)發(fā)熱(20.0%)，其中高熱1例，均應用抗生素控制感染后體溫恢復正常，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組手術時間(31.8±2.91)分鐘，對照組為(49.5±5.10)分鐘，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1周復查泌尿系CT，實驗組所有病人結(jié)石均完全排出，結(jié)石清除率100%，對照組1周后有8例病人結(jié)石殘留，結(jié)石清除率(80%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術后結(jié)果比較

討論

處理輸尿管上段結(jié)石的方法多種多樣，但各有利弊。ESWL費用低，操作簡單，相對無創(chuàng)，在基層醫(yī)院被廣泛應用，但其清石率較低，且一些基層醫(yī)院不能嚴格掌握ESWL的適應征，操作不規(guī)范，容易造成一些并發(fā)癥，如大出血、輸尿管損傷、感染等。腹腔鏡輸尿管切開取石處理復雜性輸尿管上段結(jié)石清石率高，術中集合系統(tǒng)壓力低，極少發(fā)生尿源性膿毒血癥等。但腹腔鏡手術過程復雜，對手術醫(yī)師的技術要求相對較高，手術時間及術后病人住院時間均較長，基層醫(yī)院開展率普遍較低[3]。輸尿管軟鏡目前在臨床上應用越來越多，該手術方式學習曲線較短，創(chuàng)傷相對較小，可同時處理輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，但輸尿管軟鏡價格高昂，鏡體易損壞，維修費用高，難以在基層醫(yī)院普及。輸尿管軟鏡操作通道極細，灌注回流差，術中腎盂壓力高，結(jié)石體積越大，手術時間越長，術后感染的發(fā)生率越高[4-5]。輸尿管硬鏡通過人體的自然腔道進行，術后恢復快，并發(fā)癥少，臨床上成人輸尿管鏡(F8/9.5)應用最為廣泛，但對于輸尿管生理性狹窄或輸尿管扭曲的病人，存在進鏡失敗的可能，暴力進鏡容易導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如輸尿管黏膜撕脫，輸尿管穿孔甚至斷裂等，這類病人往往需分期手術處理[6]。輸尿管硬鏡在碎石過程中容易出現(xiàn)以下問題：(1)鈥激光在碎石過程中產(chǎn)生的熱量容易損傷輸尿管，術后可能發(fā)生輸尿管狹窄等并發(fā)癥；(2)臨床上常用的輸尿管硬鏡多為單通道，碎石過程中只能進水不能出水，進水壓力過大容易導致結(jié)石逃逸，也容易造成腎盂內(nèi)高壓，增加術后感染風險。為了降低結(jié)石逃逸率，臨床上采用的方式有應用套石籃固定結(jié)石，或應用負壓組合鏡(碩通鏡)碎石。套石籃價格昂貴，且往往為自費耗材，增加了病人的經(jīng)濟負擔。碩通鏡通過負壓吸引的原理，可明顯降低結(jié)石的逃逸率[7]，同時腎盂內(nèi)壓力較低也明顯降低了術后感染發(fā)生的風險。但負壓組合鏡的鏡鞘(Fr11.5/13.5)相對于普通輸尿管硬鏡更粗，對于輸尿管狹窄或扭曲明顯的病人進鏡失敗的發(fā)概率更高[8]；(3)輸尿管硬鏡在碎石過程中產(chǎn)生的碎石粉末造成的“霧化效應”導致視野不清晰，無法連續(xù)碎石，增加了手術時間，術中激光產(chǎn)生的熱量使局部水溫過高，也容易造成輸尿管的熱損傷，增加了術后輸尿管狹窄發(fā)生的概率[9]。

STORZ小兒雙通道輸尿管鏡能較好的解決以上問題。我院通過多例病人的手術經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下：(1)STORZ小兒雙通道輸尿管鏡操作通道為雙通道，左側(cè)通道較細，為進水通道，右側(cè)通道較粗，可置入斑馬導絲或鈥激光光纖，同時通道與導絲或光纖之間的空隙可以使水自然流出，這樣可降低輸尿管內(nèi)壓力，使結(jié)石不易滑入腎臟內(nèi)，降低了結(jié)石的逃逸率，良好的水循環(huán)又可以保持視野清晰，可連續(xù)碎石，縮短手術時間，提高碎石效率。術中若要保持清晰的視野，關鍵在于保持良好的回水，而不是一味加大進水壓力。保持腎盂內(nèi)低壓的好處是可以降低術后感染發(fā)生的可能。良好的水循環(huán)還能帶走部分因激光碎石產(chǎn)生的熱量，降低局部水溫，減少對輸尿管黏膜的熱損傷。(2)該輸尿管鏡鏡體為F4.5/6.5，較成人輸尿管鏡更細，對于輸尿管狹窄或扭曲嚴重的病人進鏡成功率要明顯高于普通輸尿管硬鏡。對于無輸尿管狹窄的病人，因鏡體與輸尿管之間的間隙更大，輸尿管開口也沒有被鏡體完全被堵死，術中的灌注液體可以更順利地排入膀胱內(nèi)，從而降低腎盂內(nèi)壓力，減少術后感染的風險[10]。

綜上所述，STORZ小兒雙通道輸尿管鏡操作簡單，在碎石過程中視野清晰，可持續(xù)碎石，手術時間短，結(jié)石逃逸率低，碎石效率高，術后并發(fā)癥少，且價格較低。