經外環口下和腹股溝途徑行顯微外科精索靜脈曲張結扎手術方法的比較

張云天 石紅林 郝建偉 徐豪

精索靜脈曲張(varicocele，VC)是因各種因素導致精索靜脈出現異常擴張和彎曲，同時伴有靜脈血回流不暢的一種疾病，其癥狀常表現為睪丸腫脹或下腹會陰部的墜痛感[1]。治療方式是手術結扎曲張的精索靜脈，從而改善精子質量[2]。但是若結扎精索內靜脈不徹底常常會引起VC的復發，特別是與睪丸動脈伴行的靜脈，傳統開放性手術的復發率約在10%～45%[3]。顯微鏡下手術結扎易漏扎的靜脈且不易誤傷淋巴管，減少術后靜脈曲張復發和陰囊水腫的發生[4]。顯微鏡下精索靜脈結扎術有經外環口下，經腹股溝和高位腹膜后3種不同途徑。本研究比較顯微操作下經腹股溝與經外環口下兩種途徑精索靜脈結扎的優缺點。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2019年5月我院收治的不合并胡桃夾綜合征的精索靜脈曲張病人191例，其中因精液異常而不育135例，陰囊區出現墜脹感、隱痛53例，體檢發現19例。年齡18～45歲，平均年齡(26±3.3)歲，均經彩色多普勒超聲檢查證實，左側147例，雙側44例。參照精索靜脈曲張臨床診斷分度標準進行臨床分度：Ⅰ度17例，Ⅱ度146例，Ⅲ度28例。將191例病人隨機分為兩組：A組72例，經外環口下途徑；B組119例，經腹股溝下途徑。兩組病人靜脈曲張程度、年齡、單側或雙側患病及精液質量等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。經得病人及家屬同意并簽定知情同意書。納入標準：(1)年齡≥18周歲，治療依從性好；(2)病歷資料完整；(3)彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張；排除標準：繼發性精索靜脈曲張；合并有胡桃夾綜合征；因其他因素致精液異常；術后復發；有嚴重心肺功能不全或有精神病史。

二、方法

1.手術方法：(1)經低位外環口下途經：仰臥位，全身或硬膜外麻醉后，在腹股溝外環口下將皮膚切開約1.5 m切口(見圖1)，分離皮下組織和脂肪，牽拉暴露出白色的腹外斜肌腱膜，剪開腹外斜肌腱膜后找到精索，游離出精索后將小拉鉤穿過精索并固定于切口外(圖2)，然后在10倍放大的顯微鏡下沿精索剪開精索外筋膜，若精索內有多余脂肪可進行切除，按照平面深度依次游離出睪丸動脈、淋巴管和輸精管，游離出的睪丸動脈為防止損傷用5-0絲線做標記并保護，睪丸動脈通常可見有搏動感而與精索內靜脈相區分，結扎并剪斷所有的精索內靜脈，避免漏扎。最后將手術切口逐層縫合關閉。(2)經腹股溝途徑：同樣取仰臥位，全身或硬膜外麻醉后在腹股溝韌帶中點上方約一橫指處切開皮膚，切口長約2 cm，然后依順序游離皮下組織，剪開腹外斜肌腱膜，分離出精索后然后用小拉鉤穿過精索并固定在切口外，置于10倍顯微鏡下進行手術，手術方式基本如同經外環口途徑(圖3)。術畢常規將手術切口縫合關閉。

2.觀察指標：包括手術切口長度，手術時間，結扎的靜脈、淋巴管支數，分離的動脈數。術后隨訪兩年以上，觀察精索靜脈曲張復發率，配偶的自然懷孕率，鞘膜積液和睪丸萎縮發病率等。彩色多普勒超聲檢查確診為精索靜脈曲張為復發。

三、統計學方法

結果

A組術后2例鞘膜積液，B組有2例皮下硬結，1例術后1個月自行消失，另1例術后2個月自行消失。兩組均無睪丸萎縮發生。術后1個月復查精液質量，結果顯示手術后的精子形態、精子存活率、精子活力與術前比較均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

討論

VC可占男性不育疾病的40%[5-6]，其病因主要為先天性精索內靜脈瓣膜的功能不全或瓣膜受損，使靜脈血液淤積在睪丸靜脈叢無法回流至腎靜脈，進而通過多種途徑引起不育[7]。引起不育的因素有精液產生氧化應激，睪丸內溫度過高，腎臟及腎上腺代謝物質返流，睪酮的分泌障礙，血睪屏障破壞等[8]。目前階段研究的熱點就是精液的氧化應激反應(oxidative stress,OS)和精液DNA碎片化(sperm DNA fragmentation,SDF)，經研究發現精索靜脈曲張病人精液的抗氧化性明顯低于正常男性，精液中氧化應激水平和DNA碎片化明顯高于有生育能力的男性[9]，氧化應激反應可以導致精子損傷破壞精子的形態，而DNA碎片化水平正是男性不育的重要指標，現已經同時也是造成女性妊娠早期流產的重要因素[10-11]。精索靜脈結扎術后可以顯著降低精液的氧化應激反應，提高抗氧化能力，改善精液DNA的完整性[12]。

精索靜脈曲張的治療方式分為保守治療和手術治療，當出現癥狀或者已經造成不育影響時可行手術治療，主要包括有開放性手術、栓塞術、腹腔鏡下手術、顯微鏡外科手術等。這些手術的目的都是通過結扎回流不暢、曲張的精索靜脈，從而使睪丸功能恢復正常[13]。開放性精索靜脈結扎術因切口長、并發癥多已經不作為手術首選，顯微鏡下精索靜脈曲張結扎手術有更加清晰的視野，精索內血管和淋巴管有了更好的暴露，復發率更低,夫妻自然懷孕率更高，陰囊水腫等并發癥也更低，同時術后病人疼痛水平也明顯降低[14-15]。

根據手術位置不同，顯微鏡下的手術方式有3種途徑，經腹股溝途徑、高位腹膜后途徑和經外環口下途徑。高位腹膜后途徑是在臍與髂前上棘連線中外三分之一處切口，此處的精索內血管較少、易結扎。但因位置較深，提起精索時張力大，血管易折角影響血流通過從而使動脈搏動不明顯，故不宜辨別分離睪丸動脈，適合有腹股溝手術史或體格較瘦的病人[16]。經外環口途徑和經腹股溝途徑是顯微外科精索靜脈結扎較為常用的兩種途徑，從切口位置上看，外環口下途經精索位置相對表淺，將精索固定在體外時張力更小，更加利于操作，有解剖研究表明，睪丸動脈的分支點大多在腹股溝管內，睪丸靜脈從外環口處回流到內環口處時數量也顯著的減少[17]。本研究結果表明，經外環口途徑結扎的靜脈數和淋巴管支數明顯多于經腹股溝途徑，相對于經腹股溝途徑，外環口下途徑精索位置更加表淺，故當有肥胖病人時，避免皮下脂肪過厚導致牽拉精索張力過高可選擇行經外環口下精索靜脈結扎術。