內側固定平臺與活動平臺單髁置換對自發性膝關節骨壞死的療效比較

張春嘯 孫艷鳳 嚴斌 張長青 劉東英 宋礦鵬 邱國良

自發性膝關節骨壞死(SONK)指原因不明的主要發生于股骨內側髁負重面深層的局部骨壞死，也可發生于脛骨平臺及股骨外側髁[1]。單髁置換為人工膝關節置換的一種特殊類型，采用該種治療可保留其他間室的關節軟骨、前后交叉韌帶，同時還能夠避免局限性病變治療上的擴大化[2]。目前，臨床上主要采用的單髁置換假體類型包括固定平臺單髁假體與活動平臺單髁假體[3]。本研究對本院行單髁置換的SONK病人進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2016年2月～2020年3月我院行單髁置換的SONK病人72例。依據所用單髁置換假體的不同分為內側固定平臺組、活動平臺組。兩組病人基線資料比較，差異均無統計學差異(P>0.05)。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組病人基線資料比較

納入標準：符合SONK診斷標準[4]，并經X線片檢查確診為膝關節內側髁自發性壞死；具有完整的交叉韌帶及側副韌帶；膝關節活動度≥90°，內翻畸形<15°，屈曲攣縮<10°；保守治療無效；符合手術指征并均行單髁置換；臨床資料完整。排除標準：心、肝、腎等重要臟器功能障礙；從事重體力勞動或體育運動；重度骨質疏松、肌力異常；先天或無法糾正的關節畸形；外側間室、髕骨關節軟骨缺失；類風濕性關節炎、感染性關節炎；其他原因導致的繼發性骨壞死者。

二、方法

1.手術方法：(1)固定平臺組：股骨內髁表面放置鉆孔導向器，依次鉆孔后緊貼股骨髁骨面磨挫股骨內髁骨面，咬除內髁及后髁表面殘余骨質，反復磨挫直至屈伸間隙平衡。(2)活動平臺組：股骨行髓內定位，于髁頂內1 cm處插入髓內定位桿，連接鉆孔導向器依次鉆孔后放入股骨后髁截骨模塊并截除后髁，研磨股骨髁遠端至伸屈間隙完全平衡。術后兩組病人均口服利伐沙班10 mg，行預防性抗凝；同時均給予術后鎮痛及抗感染治療；同時進行術后訓練。

2.觀察指標：(1)對比兩組病人手術時間及術中出血量；(2)對比兩組病人術前及術后6個月膝關節活動范圍(ROM)、膝關節協會(KSS)評分及膝關節美國特種外科醫院(HSS)評分；ROM測定：取側臥位，將量角器的0點對準股骨外側髁，使量角器固定臂與股骨縱軸平行，量角器移動臂與脛骨縱軸平行，膝關節屈曲至最大限度時所測量的角度即為ROM；KSS評分包括行走情況(50分)、上樓情況(50分)及功能缺陷(扣分)，滿分為100分，分數越高表示膝關節功能越好[5]；HSS評分滿分為100分，分數越高表示膝關節功能越好[6]。(3)比較兩組病人術前及術后6個月下肢力線改變情況：分別于手術前后行雙下肢負重全長位X射線片，測量患膝髖膝踝角、脛股角及脛骨后傾角[7]；(4)隨訪2年，分析兩組病人假體生存情況。

三、統計學分析

結果

1.兩組病人手術時間及術中出血量比較見表2。結果表明，兩組手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術時間及術中出血量比較

2.ROM、KSS評分及HSS評分比較見表3。與術前相比，術后6個月兩組病人ROM、KSS評分及HSS評分均升高，差異有統計學意義(P<0.05)。但術后6個月兩組病人ROM、KSS評分及HSS評分比較，差異均無統計學(P>0.05)。

表3 ROM、KSS評分及HSS評分比較

3.兩組病人下肢力線改變情況見表4。結果表明，與術前相比，術后6個月兩組病人髖膝踝角均升高，脛股角均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。但術后6個月兩組病人髖膝踝角、脛股角及脛骨后傾角對比，差異均無統計學(P>0.05)。

表4 兩組下肢力線改變情況比較(°)

4.兩組病人假體生存分析比較見圖1。截止隨訪結束，固定平臺組、活動平臺組假體生存率分別為91.43%(32/35)、94.59%(35/37)，兩組病人假體生存曲線對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 兩組病人假體生存分析

討論

SONK若不及時進行干預，可發展為終末期骨性關節炎[8]。SONK的發生可能與局部血液循環障礙、軟骨下骨微骨折及骨質疏松有關[9]。對SONK病人臨床中多采用單髁置換治療，術后有恢復快等優點[10]。

本研究中，采用內側固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK手術時間及術中出血量相接近。本研究結果表明，采用內側固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK膝關節活動度、膝關節功能療效相近。良好的下肢力學軸線是保證人工膝關節置換術后保持長期效果的關鍵因素。本研究發現，采用內側固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK下肢力線均得到糾正，且效果相當。Zapata 等[11]研究發現，單髁置換術后下肢力線過度內翻會加快聚乙烯的磨損，導致早期手術失敗；過度糾正下肢力學軸線會出現術后膝外翻，引起對側間室負荷增加，退變加速，嚴重者最后將導致翻修。膝關節單髁置換術中應準確截骨、并選擇合適的半月板襯墊，保持膝關節輕度內翻，能夠保持力線經過脛骨平臺中心略偏內側，以延長假體使用年限。本研究發現，采用內側固定平臺、活動平臺單髁置換治療SONK假體生存率相近。對于單髁置換治療SONK手術無論選擇固定平臺單髁還是活動平臺單髁均需注意以下幾點：①嚴格掌握手術適應征、禁忌癥；②分辨繼發性膝關節骨壞死，因為該類病人不適合進行單髁置換手術；③需特別注意骨壞死病灶大小對假體置入后的穩定性及下肢力線的影響，認真觀察骨壞死病灶的大小，以避免研磨過深、截骨量過多等導致伸屈間隙不平衡；④針對骨壞死體積較大的病人，最好選擇全膝關節置換。