三種體位對創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折手術治療效果的影響分析

秦平 陳墾 陶齊林 周納新

股骨粗隆間骨折滑動髖部螺釘固定、髓內(nèi)釘固定及人工關節(jié)置換是常用手術方案，亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘因其生物力學穩(wěn)定、出血少、抗壓抗旋轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷小及符合亞洲人群股骨解剖形態(tài)等特點，在國內(nèi)具有較好發(fā)展?jié)摿1-3]。不同手術體位對手術視野、術中操作及手術時間等存在差異，選擇適當?shù)捏w位對手術效果具有重要意義[4-5]。本研究分析不同手術體位對創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折髖關節(jié)功能、疼痛情況、焦慮狀態(tài)及并發(fā)癥影響。

對象與方法

一、對象

2017年2月～2020年6月我院收治的創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折病人98例。納入標準：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[6]中單側(cè)創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折診斷標準，經(jīng)影像學確診；(2)年齡超過60歲；(3)符合亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術指征；(4)術前無并發(fā)癥。排除標準：存在股骨粗隆間骨折治療史；合并其他位置骨折或病理性骨折；合并嚴重精神疾病；心、肝、腎等臟器氣質(zhì)性病變。根據(jù)手術體位不同分為截石位組、仰臥位組、側(cè)臥位組。截石位組33例，年齡61～75歲，骨折類型根據(jù)Evans分型[7]；仰臥位組33例，年齡61～75歲；側(cè)臥位組32例，年齡61～75歲，三組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組病人基線資料比較

二、方法

均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(亞洲型)治療。切口為股骨大轉(zhuǎn)子尖向近端，長度5 cm左右，將臀肌鈍性分離，暴露大轉(zhuǎn)子，通過X線插入引導針(3.2 mm)，近端髓腔使用空芯鉆頭擴大，插入股骨近端髓內(nèi)釘主釘。將導針轉(zhuǎn)入股骨頸內(nèi)中下三分之一，據(jù)導針長度選擇帶螺旋刀片近端鎖釘，置入鎖釘，擰上近端鎖釘尾端螺帽。裝置遠端鎖釘，擰上主釘近端尾帽。(1)截石位組：取單邊截石位，仰臥于手術床，上半身向健側(cè)傾斜，患肢采用支撐架將膝關節(jié)屈曲20°～30°，保護腘窩部，健肢放在托架上并外展，C臂機透視機固定于兩腿間，復位后患肢內(nèi)旋，使正上方為髕骨，調(diào)整C臂機及手術床，根據(jù)透視調(diào)整復位，直至滿意，繼續(xù)完成亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘操作。(2)仰臥位組：取仰臥剪刀位，將患肢平行于牽引床，健肢后伸25°～40°，下肢呈剪刀狀，C 型臂透視機固定于健側(cè)，X線獲取約17°斜位。(3)側(cè)臥位組：健側(cè)臥位，患肢髖關節(jié)處于上方，固定后健肢屈髖、屈膝30°左右并固定，身體前側(cè)固定C 型臂透視機球管，C 型臂垂直于身體長軸行正位透視，膝關節(jié)屈曲30°左右行側(cè)位透視，注意患側(cè)膝關節(jié)下放置墊襯墊并固定踝關節(jié)，使其呈“4”征，C臂機角度旋轉(zhuǎn)15°后透視。三組術后均常規(guī)抗感染及功能鍛煉。術后隨訪6個月。

2.觀察指標：(1)手術相關指標：記錄體位擺放時間、手術時間、透視時間、術中出血量及骨折愈合時間。(2)髖關節(jié)功能優(yōu)良率評估：術后6個月根據(jù)Harris評分評估[8]，包括關節(jié)疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)畸形、關節(jié)活動范圍等。(3)疼痛和焦慮狀態(tài)評估：術前及術后6個月統(tǒng)一由主治醫(yī)師采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)進行評估[9]。焦慮狀態(tài)：術中30分鐘采用阿姆斯特丹術前焦慮和信息評分(Amsterdam preoperative anxiety and information score，APAIS)評估[10]。(4)并發(fā)癥：術后1周觀察各組病人近期并發(fā)癥(下肢深靜脈血拴、感染、傷口延遲愈合等)；術后6個月觀察各組病人遠期并發(fā)癥(髖內(nèi)翻、褥瘡及內(nèi)固定物斷裂等)。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.三組間手術相關指標比較：截石位組體位擺放時間、手術時間及透視時間均短于仰臥位組和側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；仰臥位組和側(cè)臥位組體位擺放時間、手術時間及透視時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組術中出血量和骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組間手術相關指標比較

2.三組髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較見表3。結(jié)果表明，術后6個月隨訪時，側(cè)臥位組優(yōu)良率高于截石位組和仰臥位組，但三組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 三組髖關節(jié)功能優(yōu)良率比較(例，%)

3.三組疼痛情況和焦慮狀態(tài)比較見表4。結(jié)果表明，與同組術前比較，三組間術后3天和術后6個月VAS評分顯著降低(P<0.05)。三組術前、術后3天和術后6個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但三組術中30分鐘APAIS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且截石位組低于仰臥位組和側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，仰臥位組和側(cè)臥位組30 分鐘 APAIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 三組疼痛情況和焦慮狀態(tài)比較(分)

4.三組并發(fā)癥比較:見表5結(jié)果表明，三組近期并發(fā)癥分別為6.06%、9.09%及6.06%，遠期并發(fā)癥分別為3.03%、6.06%、3.13%，三組近期和遠期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 三組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

目前，臨床上主要采用手術治療股骨粗隆間骨折。髓內(nèi)或髓外均適用于A1型穩(wěn)定型骨折，但對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折常以髓內(nèi)固定為主[11]。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘集生物力學特點和微創(chuàng)于一體，是股骨粗隆間骨折主要治療手段，相比股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，避免了過度擴髓，防止股骨遠端應力在外側(cè)皮質(zhì)過度集中，減輕術后疼痛，降低股骨干骨折等并發(fā)癥[12-13]。本研究結(jié)果表明，三種不同手術體位鎖定髓內(nèi)釘固定均獲得了較好效果。選擇亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘是不錯的選擇。

截石位更符合人體自然的生理體位，能使健肢充分外展，有足夠的C臂機透視機放置空間，且不用術中調(diào)整C臂機就能獲取標準正側(cè)位影像，降低無效透照。有研究表明，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療成功關鍵是選取最佳正側(cè)位影像，便于評估導針的角度和深度[14]。本研究結(jié)果顯示，截石位組體位擺放時間、手術時間及透視時間均短于仰臥位組和側(cè)臥位組。提示創(chuàng)傷性股骨粗隆間骨折手術體位選擇截石位有利于獲取最佳透視效果，縮短手術時間。仰臥位不利于局部切口顯露，在進行上尾釘及擴髓操作時容易被周圍組織影響視野，不利于C臂機透視機固定，為獲取標準正側(cè)位影像，需要術中不停調(diào)整體位，導致手術時間延長及手術難度增加，尤其在肥胖病人更明顯。

側(cè)臥位相對于仰臥位擺放更便捷簡單，術后便于患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，但標準正側(cè)位影像獲取容易受手術床、健肢及骨盆影響，無法充分顯露股骨頸及股骨頭，對醫(yī)護人員技術要求較高，延長手術時間及增加透視次數(shù)，對于肥胖及肌肉發(fā)達等病人缺點更明顯[15]。因此，仰臥位和側(cè)臥位在術中都需要多次調(diào)整C臂機透視機位置才能獲取最佳滿意影像，增加了透視時間、手術時間及射線暴露風險。研究顯示，手術閉合復位效果與手術操作技術是影響髖關節(jié)功能主要因素[16]。有學者表示，骨折類型也影響著術后效果，相比股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，穩(wěn)定性骨折占比更高[17]。本研究中，側(cè)臥位組優(yōu)良率高于截石位組和仰臥位組，但三組間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示體位并不是影響髖關節(jié)功能性決定性因素。因此，對于術后髖關節(jié)功能恢復而言，手術體位不是決定性影響因素。另外，對于髖關節(jié)功能評為尚可和差的病人均為髖關節(jié)功能康復訓練較少，應督促病人髖關節(jié)功能康復訓練，降低二次骨折風險。

本研究結(jié)果表明，截石位更符合人體自然的生理體位，縮短透視時間，病人更加舒適，對手術耐受及滿意度相對提高[18]。體現(xiàn)在三組術后3天和術后6個月VAS評分顯著降低，術中30分鐘心理焦慮，截石位組APAIS評分低于仰臥位組和側(cè)臥位組。本研究三組近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，提示三種體位對半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生無明顯影響，分析其原因為，第一，納入病人均無術前并發(fā)癥具有良好的機體基礎功能，術后有效功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，側(cè)面反映了手術治療效果，加上骨折端內(nèi)固定穩(wěn)定性好，可促進病人及早進行活動，同時也降低褥瘡發(fā)生及髖內(nèi)翻畸形。第二，醫(yī)療技術發(fā)展成熟，防治術后并發(fā)癥具有全面干預方案。

綜上所述，截石位有助于減輕反復透視對對醫(yī)患傷害及病人焦慮心理，縮短手術時間。本研究不足之處在于嚴格控制了其它影響因素，多數(shù)病人存在合并癥，導致病人收集難度較大，影響樣本量。