仰臥位無X線監視下ICU床邊急診行內鏡鼻膽管引流術治療急性重癥膽管炎

杜志勇 郭躍華

急性重癥膽管炎病情進展迅速，生命體征不穩定，很快進入感染性休克。此時，只有迅速實施膽道引流才能阻斷病情進展，挽救病人生命。開腹手術創傷大，病人不能耐受。內鏡下膽道引流手術具有快捷、微創的優勢[1]，但通常需在裝有X線監視的內鏡手術室進行，病人處于影響呼吸循環功能的俯臥位下進行。ICU的病人往往病情危重，不宜搬動，也不能耐受俯臥位。我科采用仰臥位無X線監視下ICU床邊急診ENBD治療急性重癥膽管炎合并感染性休克病人，取得良好療效。現報道如下。

對象和方法

一、對象

2012年1月～2018年6月我院ICU收治急性重癥膽管炎合并感染性休克病人31例，男19例，女12例。年齡34～91歲，中位年齡65歲。膽總管結石29例，膽總管下段腫瘤2例。合并呼吸功能衰竭6例，凝血功能障礙(即凝血酶原時間延長1.5倍或以上)11例。均入住ICU后6小時內急診床邊無X線監視下行ENBD。

表1 31例病人基本資料

納入標準：(1)符合急性重癥膽管炎診斷標準[2]。 (2)感染性休克，需升壓藥物維持血壓。(3)肝外膽管梗阻。排除標準：肝內膽管梗阻；胃-空腸吻合術后；上消化道狹窄，內鏡不能通過。

二、方法

1.手術方法：病人仰臥位，頭偏向左側。若病人合并呼吸功能衰竭，則行氣管插管，靜脈全身麻醉。若無呼吸功能衰竭，則靜脈給予丙泊酚鎮靜，必要時行氣管插管。經口置入十二指腸鏡達十二指腸乳頭，置入切開刀和導絲進行插管，當導絲突破進入管道后跟進切開刀，注射器抽吸出膽汁，可證實膽管插管成功。若無膽汁，則重新插管，直至進入膽管。留置導絲，沿導絲置入鼻膽管，撤鏡。鼻膽管接引流袋，觀察引流液體并計量。

2．觀察指標：(1)手術成功率：手術成功是指術后經鼻膽管膽汁流出通暢。手術成功例數與總例數的比值為手術成功率。記錄手術時間，記錄術前氣管插管例數，術中氣管插管例數。(2)體溫：術前、術后第1天和術后第2天最高體溫等于或高于39 ℃的病人例數。(3)心率：術前、術后第1天和術后第2天最快心率等于或高于100次/分的病人例數。(4)血壓：術前、術后第1天和術后第2天使用升壓藥物的病人例數。(5)白細胞計數：術前、術后第1天和術后第2天白細胞計數≥20×109/L的例數。(6)總膽紅素：術前、術后第3天、術后第5天總膽紅素≥100 μg/L的例數。(7)術后并發癥:ENBD術后出現內鏡手術相關并發癥的例數。(8)治愈率:治愈是指急性重癥膽管炎經鼻膽管引流后生命體征穩定，并且炎癥和黃疸消退。治愈率是指治愈的病人例數與總病人例數比值。

三、統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計數資料用例(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.手術成功率和治愈率：31例病人均成功放置鼻膽管，術畢膽汁引流通暢，手術成功率100%。29例治愈，治愈率93.5%，2例死亡，死亡率6.5%。平均手術時間為(27.23±7.13)分鐘。

6例病人術前合并呼吸功能衰竭行氣管插管，9例病人手術時給予鎮靜藥物后出現呼吸功能障礙，行氣管插管后完成手術。16例病人不需氣管插管。

2.體溫：術前、術后第1天和術后第2天最高體溫等于或高于39 ℃的病人例數分別為27例、2例和1例。占比分別為87.1%、6.5%和3.2%。術后第1天和術后第2天與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。表明術后病人體溫顯著性降低。

3.心率：術前、術后第1天和術后第2天最快心率≥100次/分的病人例數分別為31例、8例和3例，占比分別為100%、25.8%和9.7%。術后第1天和術后第2天與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。表明術后病人心率顯著性降低。

4.血壓：術前、術后第1天和術后第2天使用升壓藥物的病人例數分別為31例、10例和2例，占比分別為100%、32.3%和6.5%。術后第1天和術后第2天與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。表明術后病人血壓顯著性回升。

5.白細胞計數：術前、術后第1天和術后第2天白細胞>20×109/L的病人例數分別為28例、12例和4例。占比分別為和90.3%、35.5%和12.9%。差異有統計學意義(P<0.05)。表明術后病人白細胞計數顯著性下降。

6.總膽紅素：術前、術后第三天和術后第五天總膽紅素大于100 μmol/L的病人例數分別為29例、12例和7例。占比分別為93.5%、38.7%和22.6%。術后第三天和術后第五天與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。表明術后病人黃疸顯著性下降。

7.術后并發癥：本組病人均未出現內鏡手術相關并發癥，并發癥發生率為0。

8.后續治療情況：急性重癥膽管炎治愈后29例病人均根據病因給予了后續治療。其中17例病人行再次ERCP，成功取石。1例膽總管惡性梗阻行內鏡膽道金屬支架置入術。11例病人行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石術。

討論

內鏡下鼻膽管引流術作為快捷、可靠的膽道引流方法，被越來越多的內鏡醫生和肝膽外科醫生認同和運用[3]。常規情況下，ENBD是在X線監視下完成。首先，需要膽道造影證實膽管插管成功，導絲進入膽管；其次，需要在X線監視下邊退鏡邊留置鼻膽管，保證鼻膽管始終位于膽管內，在退鏡過程中沒有從膽管內脫出。我們一方面通過回抽出膽汁的方式證實膽管插管成功；另一方面，通過總結在X線監視下放置鼻膽管的操作經驗，掌握了無X線監視下邊退鏡邊留管的技巧。兩者結合可以在無X線監視下完成ENBD。擺脫了笨重的X線機和特定的防護設施的束縛，可以在病人床邊實施ENBD，使ENBD成為靈便的膽道引流手段，擴展了其應用范圍[4]。

常規ERCP操作時病人均取俯臥位。俯臥位雖然符合人體生理結構，術者易于操作。但是俯臥位影響病人的呼吸和循環功能，也不利于醫生觀察病情。急性重癥膽管炎合并感染性休克病人病情危重，生命體征不穩定，不能耐受俯臥位下內鏡治療[5]。但是，仰臥位增加了膽管插管難度，要求術者具有熟練、靈活的插管技術。術者通過右旋內鏡手柄以及向右轉身，甚至完全背對病人來克服仰臥位時內鏡的偏移，完成選擇性膽管插管[6]。張魯陽等[7]報道26例仰臥位ERCP，25例成功，僅1例需要變換為俯臥位。本組31例病人，全部成功完成ENBD，表明仰臥位、無X線監視下、床邊實施ENBD對于有經驗的ERCP醫生是可行的。

危重病人生命體征不穩定，實施膽道引流手術時，不僅要求創傷輕、快捷有效，還要求手術過程中給予密切監護，必要時采取搶救措施。ICU內監護和搶救設施齊備，手術過程中有專科醫生管理病人。本組中6例病人術前因呼吸衰竭已行氣管插管呼吸機輔助通氣。8例病人在給予鎮靜藥物后出現呼吸抑制，即刻行氣管插管上呼吸機后繼續手術。1例病人進鏡后出現呼吸抑制，即刻撤鏡行氣管插管上呼吸機后第二次進鏡，ENBD成功。相反，內鏡手術室通常缺乏監護和搶救設備，又缺乏專科醫生管理病人生命體征，尤其在急診情況下，手術風險非常大。本組15例病人在氣管插管下完成ENBD，表明ICU能為危重病人安全實施內鏡手術提供最大保障[8]。

內鏡下膽道引流方式主要有兩種，鼻膽管外引流和塑料支架管內引流。對于急性膽管炎，鼻膽管引流具有以下優點：(1)避免腸道細菌逆行進入膽管，加重感染；(2)鼻膽管外引流易于觀察膽汁引流情況；(3)病情穩定后可經鼻膽管行膽道造影，了解膽道梗阻原因，利于下一步的病因治療；(4)留置的鼻膽管有利于下一步的腹腔鏡膽總管切開取石，一期縫合手術[9]。

本組平均手術時間僅27.23分鐘，膽管插管成功后，可見膿性膽汁快速從乳頭開口涌出，膽道高壓即刻緩解，病情迅速得到控制。ENBD術后病人高熱消退，心率和血壓恢復平穩，炎癥反應減輕，黃疸快速下降[10]。表明仰臥位無X線監視下ENBD簡捷有效，能使急、危、重癥病人迅速轉危為安。本組29例病人治愈，治愈率93.5% 。2例病人死亡，1例為晚期腫瘤惡病質病人，另1例病人術前發生心跳驟停，心肺復蘇后行ENBD，術后急性膽管炎緩解，但因心臟停跳時間長，腦死亡，放棄治療。

重癥感染病人多合并凝血功能障礙，本組11例，占比35.5%。PTCD或開腹手術均有較高的出血危險，多需糾正凝血功能后才能實施。ENBD經自然通道，術前不需糾正凝血功能障礙，避免了因糾正凝血功能而延遲的搶救時間。本組無1例術后出血，ENBD成功后重癥感染得到控制，凝血功能快速恢復正常，表明ENBD的手術安全性高。

綜上所述，仰臥位無X線監視下在ICU床邊急診行ENBD，不需笨重的X線機，不需搬動病人，不需擺放體位，不需糾正凝血功能，經自然通道實施手術，是對病人干擾最小，創傷最輕、最靈便的膽道引流方法，在熟練掌握內鏡操作技巧的前提下，尤其適用于急診狀態。ENBD成功后膽道梗阻即刻解除，病情可迅速轉為平穩，本組治愈率93.5%。因此，本方法可作為急性重癥膽管炎合并感染性休克病人的治療方法之一。

由于本組病例數有限，ENBD均獲得成功，并且未發生術后并發癥，但不能排除隨病例數增加，ENBD不成功或出現ERCP術后并發癥的可能。膽管插管技術是本方法的核心，需要術者在常規ERCP手術中積累經驗，提高膽管插管成功率。