高齡病人行胰十二指腸切除術探討

郭德凱 劉蕾 馬睿銳 貢海兵 李兵兵 高翔 江雨波 汪洋 王從俊

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是普外科最復雜的手術之一[1]，適用于胰頭癌、遠端膽管癌、壺腹癌及十二指腸乳頭狀癌等疾病。該手術創傷大、吻合口多、術后并發癥發生率較高。老年病人常合并多種基礎疾病,心肺功能及肝功能都有一定程度的減退。 本文探討80歲以上高齡病人PD的可行性。

對象與方法

一、對象

2017年3月～2020年10月我院消化外科開展的PD病人中，80歲及以上高齡病人28例，男性15例，女性13例，年齡(81.4±2.0)歲。該時間段內完成的96例80歲以下病人中，隨機抽取30例作為非高齡對照組，男性18例， 女性12例，年齡(66.1±1.4)歲。 高齡組體質指數(BMI)、總膽紅素水平及丙氨酸氨基轉移酶分別為(21.7±1.7)kg/m2、(47.2±48.5) μmol/l、(72.4±82.5)IU/L，非高齡組分別為(66.1±1.4)kg/m2、(50.8±51.5) μmol/l、(68.8±86.2)IU/L。兩組病人均行MNU-ST營養狀態評估，高齡組營養狀態良好6例，存在營養不良風險8例、營養不良4例，非高齡組分別為14例、12例、4例。黃疸病人術前均未行介入減黃治療，存在膽管炎或肝功能不全病人均行抗感染保肝治療好轉后手術。納入標準：(1)一般情況良好，可以耐受手術；(2)壺腹周圍良惡性腫瘤，胰頭部良惡性腫瘤；(3)術前均行上腹部CT或MRI檢查明確無遠處轉移、無廣泛的血管侵犯和淋巴結轉移；(4)病人知情同意，經醫學倫理委員會審核通過。

二、方法

1.手術方法：手術大部分經由Kocher切口入路完成，常規游離之后，將胃竇、膽管下段及膽囊、十二指腸及空腸上段、胰頭切除，并行Child消化道重建。胰腸吻合采用借助胰管支架的胰腺導管對空腸粘膜吻合，并采用大網膜包繞于胰腸吻合口前后壁的方法。膽腸吻合用可吸收線行空腸與膽總管端側連續吻合，胃空腸吻合使用切割關閉器進行吻合。術畢分別于胰腸吻合口和膽腸吻合口處放置引流管。病人術后常規禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸治療以及常規生長抑素或其類似物治療。

2.觀察指標：包括術前合并癥情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術相關并發癥及預后等。胰瘺：參照《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識(2017)》診斷標準，只有引流液淀粉酶升高而不影響臨床治療決策改變的A級胰瘺定義為生化瘺，其不是真正意義上的胰瘺，也不是真正的手術并發癥[2]。臨床醫師應將注意力集中于B、C級胰瘺的診治，減少B、C級胰瘺的發生更具臨床價值[3]。膽漏:術后腹腔引流管引出的液體內含有膽汁,無論引流量大小均視為膽漏。術后出血:參照ISGPS[4]的定義及分級和戎葉飛等[5]術后出血治療策略，術后腹腔引流管出血或消化道出血,血紅蛋白下降超過30 g/L或出現明顯低血容量表現。術后胃排空延遲(DGE)診斷標準[6]:符合留置胃管或者重新置入胃管超過3天，不能耐受固體食物超過7天即可診斷為DGE。肺部感染:咳嗽、咳痰、發熱胸悶等,影像學檢查示肺部感染灶。腹腔感染：指引流液、血液等有細菌學證據或影像學提示，血常規等感染指標異常，經抗生素使用后癥狀緩解者 。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人術前合并癥情況比較見表1。兩組病例術前均有一定比例的合并癥，常見為高血壓、糖尿病、心臟病、呼吸系統疾病、低蛋白血癥和膽結石膽管炎，高齡組中發生相關疾病的比例均高于非高齡組。除了呼吸系統疾病及膽結石膽管炎外，其余合并癥比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病人術前合并癥情況比較(例，%)

2.兩組手術相關情況比較見表2。 高齡組平均手術時間、術中出血量多于非高齡組，但差異無統計學意義(P>0.05)。2例非高齡及1例高齡病人因手術中發現腫瘤侵犯血管則行PD+腸系膜上靜脈部分切除術，1例高齡病人腫瘤侵犯膽囊，行PD+膽囊癌根治術，1例高齡病人腫瘤侵犯胃壁，行PD+胃癌根治術，還有1例非高齡病人腫瘤侵犯結腸肝曲，行PD+右半結腸切除術。高齡組術后住院時間長于非高齡組，差異有統計學意義(P<0.05)。高齡組中出現1例嚴重C級胰瘺，雖經積極搶救，但仍出現腹腔大出血致失血性休克而死亡。非高齡組無死亡病例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術相關情況比較

3.術后病理學檢查：高齡組中，十二指腸乳頭癌6例，膽管下段腺癌9例，胰頭癌(包括腺癌9例、腺鱗癌1例、鱗癌1例)11例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤2例。非高齡組中，十二指腸乳頭癌3例，膽管下段腺癌11例，胰頭癌(包括腺癌11例、腺鱗癌1例)12例，胰腺導管內乳頭狀黏液瘤4例。全部病人中導管內乳頭狀黏液瘤術前均高度懷疑癌變。

4.兩組術后并發癥比較見表3。 兩組病人術后發生1種或多種并發癥，高齡組12例，非高齡組7例，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。高齡組中發生A級、B級胰瘺5例，有1例術后7天出現嚴重C級胰瘺，導致腹腔出血進展迅速至失血性休克致死亡。1例C級胰瘺導致胃十二指腸動脈出血，積極行介入栓塞，止血成功。非高齡組均為A級胰瘺。高齡組較非高齡組有更高的肺部感染發生率，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后發生胰瘺、膽漏、腹腔感染、DEG及腹腔出血比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術后并發癥發生情況對比(例，%)

討論

PD是治療壺腹周圍惡性腫瘤和胰頭癌最有效的手段[7]。老年人心腦血管系統、呼吸系統、內分泌系統等疾病發病率增高，免疫功能低下、細胞退行性變化等使老年人耐受手術的能力減退，增加了PD的手術風險和圍手術期的不良事件[7]。

He等[8]研究表明，70歲以上病人PD手術死亡率明顯高于69歲以下年齡組。有研究顯示，高齡本身不是行胰十二指腸切除術的手術禁忌證，根治手術可獲得較長的生存時間[9]。接受PD的老年組(≥65歲)術前合并癥的發生率高于中年組(<65歲)，但兩組手術時間、術中出血量及術后并發癥的發生率比較無明顯差別，說明老年病人有承受PD手術的可行性[10]。該項研究也表明，接受PD的高齡組(≥70歲)與非高齡組(<70歲)病人圍術期死亡率、總并發癥發生率比較，差異無統計學意義[11]。值得注意的是，高齡組的非手術操作相關并發癥發生率較非高齡組升高，這其中大多數并發癥都與重要器官功能不全相關，如呼吸系統、循環系統等。本研究還表明，兩組術后肺部感染發生率比較有明顯差異，這些并發癥可導致病情惡化，甚至造成圍手術期死亡。對于高齡病人行PD 治療，圍手術期需要重視3個方面:(1)術前合并癥的糾治，尤其是高齡病人常見的血液系統疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、肝功能異常致黃疸和低蛋白血癥等；(2)盡量固定手術團隊，術中精細操作，減少出血與縮短手術時間，合理選擇手術及吻合方式；(3)術后管理，重要臟器的營養支持、抗感染以及并發癥的及時防治等。

胰瘺是PD術后最常見、最危險的并發癥，有關文獻報道，胰瘺的發生率為10%～30%[12]。Wang等[13]研究表明，1 209例腹腔鏡胰十二指腸切除術病人數據，胰瘺發生率為32.8%，其中生化瘺26.3%，B/C級胰瘺6.5%。胰瘺臨床結局差異性大，如處理不當，可以導致腹腔感染、術后出血等。本研究高齡組中有兩例術后出現了嚴重胰瘺導致腹腔出血。孫韶龍等[14]發現,采用胰腸吻合口大網膜纏繞技術,可降低胰瘺的發生率。本研究中，部分手術也采用了胰腸吻合口網膜包繞的方法。針對胰瘺的預防，劉建華等[15]提出了術中胰腺空腸吻合要點及術后的治療策略。年齡是否與PD術后胰瘺的發生存在相關性，目前尚無定論，王巍等[16]認為，年齡是術后胰瘺發生的危險因素，年齡≥65歲病人胰瘺發生率為43.8%,<65歲病人的胰瘺發生率為16.3%。也有研究認為，年齡并不影響術后胰瘺的發生[17-18]。 糖尿病長期以來都被認為是影響術后吻合口生長的危險因素，Liu等[19]分析發現，糖尿病是PD術后胰瘺的危險因素。也有不同意見，毛先海等[20]發現，糖尿病并不會增加胰腺切除術后胰瘺的發生率,但為其他并發癥的危險因素。本研究有3例高齡病人術前合并糖尿病，術后血糖控制不穩定，調整血糖后并未發生胰瘺。

超過80歲的高齡病人術前合并癥較多，因代償能力下降容易出現并發癥。本研究中并沒有發現高齡病人術后特有的并發癥如胰瘺和膽漏明顯升高 。 高齡病人一般組織間隙寬，組織結構較為稀疏，對手術者來說更容易分離，手術的難度較非高齡病人降低，從而更容易達到根治。術前需做好充分的圍手術期準備，積極糾正合并癥改善病人一般情況，并評估手術風險，術中精細操作，對術后并發癥早發現、早治療。高齡病人入院時大多數合并高血壓、糖尿病或冠心病等基礎疾病，對高齡病人術前檢查應更為完善，應充分評估一般情況,衡量手術風險,切忌盲目手術。術前除常規術前保肝和改善營養狀況外,應積極治療合并癥。