食管空腸π形吻合術在完全3D腹腔鏡下根治性全胃切除術中的應用

龔佑紅 吳艷烈

目前我國胃癌的發生率在男性腫瘤病人中排第2位，女性腫瘤病人排第5位，死亡率分別為第3位、第 2位[1]。對于胃體、胃底、賁門腺癌的病人，根治性全胃切除術為主要手術方式。目前國內大部分學者采取腔鏡輔助切口下施行Roux-en-Y吻合，但對于肥胖、左肝葉肥大或吻合口位置高等病人，因食管胃結合部空間狹小，加大了吻合的困難。食管空腸吻合是全胃切除術消化道重建的技術難點[2]。2016年Kwon等[3]及楊力等[4]先后報道π形吻合技術，均獲得成功。本研究回顧性分析行完全腹腔鏡根治性全胃切除術及腔鏡輔助根治性全胃切除術病人的臨床資料，探討完全腹腔鏡根治性全胃切除術食管空腸改良π形吻合的圍手術期療效。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2021年7月間行3D腹腔鏡下根治性全胃切除術病人70例，根據吻合方式分為兩組，觀察組30例，男18例，女12例，采用全腹腔鏡下食管空腸改良π形吻合術。對照組40例，男24 例，女16 例，采用腔鏡輔助下根治性全胃切除食管空腸端側吻合術。納入標準:(1)術前胃鏡及病理檢查確診為胃體、胃底、賁門腺癌;(2)術前分期為Ⅰ～Ⅲ期，無遠處轉移。排除標準:Ⅳ期胃癌;行新輔助化療或轉化治療;中轉開腹;有其他合并癥。兩組病人年齡、性別、體質指數(BMI)、病理學特征(腫瘤浸潤深度、區域淋巴結轉移、淋巴結清掃數量、腫瘤分化程度、神經浸潤、脈管浸潤) 比較差異無統計學意義(P>0.05) 。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：大字位，腹腔鏡戳卡按照五孔法布局。術者位于病人左側，助手站右側，扶鏡手站雙腿之間。(1)觀察組：按照胃癌根治術要求，離斷胃周血管及清掃淋巴結，腹腔鏡下60 mm直線切割閉合器離斷幽門下2 cm處十二指腸，十二指腸殘端用3-0可吸收縫線荷包縫合包埋。尋找距屈氏韌帶約25 cm處空腸，離斷系膜，裸化腸管，超聲刀切開遠端空腸，在不離斷食管的前提下向下牽拉食管并切開食管右側壁，腹腔鏡下60 mm直線切割閉合器于結腸前完成食管空腸側側吻合，再以直線切割閉合器關閉食管空腸共同開口，一并離斷食管及空腸，吻合口呈π形，將此吻合口遠端空腸腸壁縫合固定于膈肌腳，達到減輕吻合口張力的目的。繼續以腹腔鏡下直線切割閉合器完成近端空腸與食管空腸吻合口下方45 cm處空腸側側吻合，以直線切割閉合器關閉空腸共同開口，吻合口均以3-0可吸收線縫合加固，最后關閉系膜裂孔。取上腹部正中5～6 cm切口，經此切口取出標本(圖1)。(2)對照組：游離、血管離斷及淋巴結清掃同觀察組。幽門下2 cm離斷十二指腸后，取上腹部正中切口，長約8～12 cm，逐層切開入腹，置入切口保護套，牽拉食管，距離腫瘤近端約3 cm處置入荷包鉗，離斷食管，移除標本，食管斷端置入25 cm強生吻合器蘑菇頭以備吻合。尋找距屈氏韌帶約25 cm處空腸，分離空腸系膜，離斷空腸。提拉遠端空腸與食管完成端側吻合，近端空腸與距離此吻合口下方45 cm 處空腸完成空腸-空腸端側吻合，3-0可吸收線縫合關閉殘端，最后關閉系膜裂孔。

2.觀察指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術中吻合時間、切口長度、術后疼痛感、術后排氣時間、進食時間、住院時間及術后并發癥(吻合口漏、吻合口出血、狹窄、腹腔感染)等。

三、統計學方法

結果

1.兩組術中情況比較見表2。結果表明，兩組病人術中均未發生中轉開腹。兩組手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05) 。兩組手術切口長度、吻合時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術中情況比較

A.幽門下2 cm直線切割閉合器切斷十二指腸;B.不離斷食管，向下牽拉食管；C.結腸前完成食管空腸側側吻合；D.直線切割閉合器關閉食管空腸共同開口，一并離斷食管及空腸;E.食管-空腸吻合口呈π形；F.直線切割閉合器完成近端空腸與食管空腸吻合口下方45 cm處空腸側側吻合；G.直線切割閉合器關閉空腸共同開口;H.關閉系膜裂孔

2.兩組術后恢復情況比較見表3。結果表明，兩組病人術后排氣時間、術后進食時間、術后住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05) 。觀察組術后第1天及術后第3天的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表3 兩組病人術后恢復情況比較

3.兩組術后并發癥比較：兩組均為R0切除，所有病例最終病理均為腺癌，均無死亡病例。觀察組圍手術期未出現吻合口漏等并發癥，發生胸腔積液并肺部感染1例，氣胸1例，經抗感染、胸腔閉式引流等治療后好轉。對照組發生吻合口漏、腹腔感染1例，通過禁食、禁水、抗感染、抑制分泌、營養支持治療及經腹腔引流管沖洗等綜合治療好轉出院。切口感染1例，傷口換藥后好轉；發生肺部感染1例，經抗感染治療后好轉。觀察組及對照組術后總體并發癥發生率分別為6.67%(2/30)和7.50%(3/40)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05) 。

討論

近年來，隨著腹腔鏡設備的不斷進步與發展，外科醫師對腹腔鏡下操作技能的不斷熟練，胃癌手術經歷了由開腹、手助腹腔鏡、腹腔鏡輔助到全腹腔鏡手術的發展過程。隨著3D腹腔鏡的誕生，血管的裸化與離斷、規范的淋巴結清掃等過程更加精準、迅速，這為外科醫師完成鏡下操作難度較高的手術提供了更好的操作平臺。對于胃體、胃底、賁門的腫瘤，手術以全胃切除為主，目前有完全腹腔鏡及腹腔鏡輔助全胃切除術兩種手術方式，區別在于是否于腹腔鏡下完成食管空腸吻合口的吻合。目前，國內多數學者采用輔助小切口行Roux-en-Y吻合，以管形吻合器實現食管空腸吻合。此術式因切口較小，視野受限，造成吻合過程操作的困難[5]。尤其是在肥胖病人及吻合口位置過高等情況下，輔助小切口下管形吻合器難以實現直視下吻合。為了獲得良好的手術視野、保障吻合口安全，通常需要適當延長輔助切口的長度，甚至與開腹手術切口長度相當，這也有違微創理念的初衷。本研究顯示，觀察組的手術切口長度短于對照組，這與國內其他學者研究基本一致[6]。手術切口的縮小不僅帶來視覺上的美觀，更減少了對腹壁結構的破壞，術后病人疼痛感明顯降低。本研究結果顯示，觀察組病人術后第1天和第3天VAS評分均明顯低于對照組組。

腔鏡輔助手術通常使用管形吻合器進行食管空腸吻合，此方法借鑒了開腹手術的吻合方法。完全腹腔鏡手術也有利用管形吻合器進行吻合，如直接置入法、反穿刺法、Orvil法等。相較于管形吻合器遮擋視野等缺點，直線切割吻合器更適合于鏡下吻合。Kwon等[3]于2016年首次報道腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成π形吻合，π形吻合脫離了原來“先離斷后吻合”的理念，術中先進行食管空腸吻合，再離斷食管空腸，將胃切除、空腸離斷、共同開口關閉三步并成一步完成，達到降低吻合難度，減少吻合時間的目的。本研究顯示，觀察組術中無需在鏡下放置抵釘座，且視野開闊，吻合時間明顯短于觀察組。據報道，π 形吻合術后并發癥發生率大概在2.2%～25%之間[7-8]。本中心開展的30例全腹腔鏡下全胃切除食管空腸π形吻合術，術后發現肺部感染2例，發生率6.67%，經積極對癥治療后好轉。

吻合口漏是胃腸道手術術后最嚴重的并發癥，部分病人甚至需要二次手術。其原因可能與吻合口缺血、張力過大有關。食管空腸吻合口張力主要來源于空腸系膜對吻合口的牽拉。本研究中30例行π形吻合的病人，無吻合口漏、出血等并發癥發生。分析其原因，可能與以下因素有關：(1)π形吻合在完全腹腔鏡直視下完成吻合，確保上提的遠端空腸在無張力條件下與食管進行吻合，減輕了吻合口張力；(2)術中將吻合口遠端空腸腸壁縫合固定于膈肌腳，對抗空腸對吻合口的牽拉，確保吻合口無張力；(3)π形吻合利用直線切割閉合器在食管、空腸自然伸展狀態下吻合，避免空腸扭轉，避免過度牽拉吻合口，保障吻合口血運。由于直線切割閉合器的吻合線是沿食管方向向上的，因此π形吻合亦有局限性。對于腫瘤位置過高的病人，π形吻合需要游離更長的食管進行吻合，部分需要進入縱隔腔，容易損傷胸膜導致氣胸。本研究出現1例氣胸與此有關。另外，吻合口上緣太高，增加了吻合口漏的發生率。因此，我們認為，π形吻合不適用于腫瘤位置較高的病人。

綜上所述，完全腹腔鏡根治性全胃切除術食管空腸π形吻合術式相較于腹腔鏡輔助下腹腔鏡食管空腸端側吻合術式，其創傷更小、疼痛感更輕，吻合過程安全且用時更短，不增加吻合口漏的發生率，近期療效值得肯定。但需要嚴格掌握手術適應征。