按疾病診斷相關分組付費下兩種不同胸腔鏡手術在自發性氣胸病人的臨床效果比較

邵廣強 龐大志 張吉天 劉智海 劉茹太洋 王紅霞

目前，自發性氣胸病人行胸腔鏡肺大皰手術是胸外科常見的手術之一，手術中切除肺大皰需要用到直線切縫閉合器，費用很高，對病人是一個沉重的負擔，也不利于手術的開展。我們主要介紹低成本胸腔鏡手術治療自發性氣胸的安全性和可行性，對比常規胸腔鏡直線切縫閉合器切除肺大皰。

對象與方法

一、對象

2014年4月1日～ 2020 年5月30日我院胸外科收治原發性氣胸并且行胸腔鏡手術120例，男95例，女 25例，平均年齡31.5歲。納入標準：年齡18～80歲；胸片X線檢查肺壓縮超過30%；術前CT檢查或者術中探查確定存在肺大皰；無凝血功能障礙，均簽署手術知情同意書。排除標準：心肺功能差，難以耐受全麻手術；繼發性氣胸。按照術中是否應用低成本胸腔鏡手術方法分為兩組，低成本組43例，胸腔鏡手術中運用推結器打結結扎肺大皰；常規組77例，術中使用胸腔鏡直線切割閉合器處理漏氣的肺大皰。兩組基本資料比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組胸腔鏡手術治療自發性氣胸病人的人口特征及臨床資料比較

二、方法

1.手術方法：患側第4或者第5肋間腋前線至腋中線之間切開1.5～2.0 cm的單孔切口，作為腔鏡觀察孔及操作孔，或者在第4肋間腋前線及第6肋間腋前線分別作0.5 cm的切口及第6肋間腋后線作1.2 cm的切口，置入30° 5 mm胸腔鏡，腔鏡下觀察并尋找肺大皰，如果觀察欠佳可結合膨肺試驗評估漏氣處。(1)低成本組：明確漏氣處后左手持腔鏡用分離鉗，右側持長尖鉗，夾持肺大皰后置入十號絲線雙重結扎。為了保證胸腔鏡下結扎的效果，我們設計了1種腔鏡下的打結方法，稱之為“纏繞式高張力打結法”。具體過程如下:胸腔鏡下將絲線纏繞在需要打結的肺大皰，絲線兩端等長牽拉至胸腔外；在胸腔外像平常一樣絲線打一個外科結，把繩子的兩端纏繞在左手的食指和無名指上；用推結器將外科結向前推入胸腔鏡內，在結扎的目標處緊緊結扎。需要注意的是，就像原位打結，用推結器固定線結，真正把線結扎緊的張力來自于左手的食指和無名指，兩個手指的配合能夠很好地把力量傳遞到結扎處組織，這樣也可以確切地結扎組織，同時最大限度的避免切割絲線從而折斷絲線，避免推介器誤傷周圍的組織或者血管；把結擰緊后，用同樣的方法打第二個結。這種打結方法的優點是：在線結處可以施加更大的力，使結更緊更牢；施力方式依靠手指帶動纜繩動作，不依靠推結器的前推，不存在推結器打滑造成意外傷害的危險。(2)常規組：明確漏氣處后左手持腔鏡用分離鉗，右側持卵圓鉗，確定切割縫合的路徑后使用直線切割閉合器完成切除肺大皰。上述操作完畢后仔細觀察結扎處或者切割閉合處是否牢靠，然后往胸腔內倒入溫生理鹽水，囑咐麻醉醫生膨肺，測試有無漏氣，如果無漏氣，則根據病人情況進一步行胸膜固定術(選擇性)，留置胸管(選擇性)，結束手術。

2.觀察指標：包括手術時間、術后胸腔引流管留置時間、術后住院時間、手術及相關耗材合計費用、住院總費用、術后并發癥發生率及氣胸復發率等指標。

三、 統計學方法

采用stata15軟件進行數據分析，計量資料不符合正態分布，以均數(25%區間，75%區間)，也就是Mean(IQR)表示，計數資料用例(%)表示，兩組之間的比較采用非參數檢驗或χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

所有病人均順利完成手術，術中未出現大出血，無中轉開胸病例，圍術期無死亡或嚴重并發癥。低成本組與常規組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，平均值及IQR值分別為81分鐘(50,101分鐘)和93分鐘(65,109分鐘)；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，平均值及IQR值分別為18.2 ml(5,20 ml)和14.4 ml(5,20 ml)。試驗組與對照組術后胸腔引流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，平均值及IQR值分別為128 ml(10,130 ml)和198 ml(75,280 ml)；兩組術后引流管留置時間、術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。兩組住院總費用、手術及相關耗材費比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。兩組術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，例數及百分比值分別為4(9.3%)及3(3.9%)。其中，試驗組中并發癥4例均為術后少量漏氣，其中3例術中行胸膜固定術。術后給予觀察及加強負壓抽吸氣體，2例自愈，2例加做多西環素0.4 g胸腔內注入進行藥物性胸膜固定術。對照組2例為術后少量漏氣，術中均有行胸膜固定術，術后給予觀察及加強負壓抽吸氣體后，2例均自愈。對照組中1例為滲血，血性胸腔積液引流增多，止血藥物無效，再次手術探查止血。門診隨訪和電話隨訪1年，查看影像資料，評估有無氣胸復發。兩組術后氣胸復發的例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，例數及百分比值分別為2(4.65)和1(1.3)。

表2 兩組胸腔鏡手術治療自發性氣胸病人的臨床效果比較

表3 兩組胸腔鏡手術在治療自發性氣胸病人的費用比較

討論

胸腔鏡手術傷口小，手術時間短，疼痛輕，康復快速，大家更加容易接受胸腔鏡手術[1-5]。但胸腔鏡手術及手術相關的高值耗材(例如胸腔鏡直線切割閉合器)費用不菲[6-12]。即使是胸外科最普通的氣胸手術，手術費用也比較高。目前，為了降低醫療費用，減少醫療資源浪費，國家正在探討按疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups,DRGs)的醫保支付方式[13]。高昂的手術費用很大的程度上是因為胸腔鏡手術沒有采用常用的結扎縫合方法，而是使用直線切縫閉合器來完成肺大皰切除。一旦使用直線切割閉合器，隨著需要處理的肺大皰增多，使用的高值耗材越多，相關的費用也隨之增多。有研究表明，在胸腔鏡手術的過程中，有些醫生覺得胸腔鏡下打結和縫合技術并不完善或者并不安全，術中需要把肺大皰拉近操作孔或拉至操作孔或拉出操作孔用手直接結扎或縫扎后做機械摩擦的胸膜固定術[14-16]。

胸腔鏡手術如何在保證安全有效的前提下，降低手術成本，降低病人負擔，是一個亟待解決的問題。我們醫院胸經過長時間探索，獨創低成本胸腔鏡手術方法，并應用在胸外科大部分手術上，例如肺葉切除手術中結扎支氣管、肺動脈及肺靜脈。手術成功的關鍵是胸腔鏡下結扎的牢靠性及安全性。我們在常規腔外打結的基礎上進行改進，開發了1種新的打結方法，我們稱之為“纏繞式高張力打結法”。“纏繞式高張力打結法”借助的是普通的絲線及可重復消毒使用的推結器，非常牢靠地結扎病變的肺大皰組織。

本研究結果表明，與常規胸腔鏡手術使用直線切割縫合器械相比，大大降低手術相關耗材的費用及住院的整體費用，縮短術后胸腔引流管留置時間及手術后住院時間，手術操作時間及操作難度、手術并發癥均沒有增加。

本方法有以下優點：(1)該方法安全性高，應用范圍廣，對于靠近血管或者縱隔面的肺大皰，可以實行精準的點對點結扎，可以處理直線切縫閉合器到達不了的地方，避免出現使用直線切割閉合器時需要大幅度牽拉或者游離肺組織才能有足夠大的空間以切除肺大皰的情況，避免直線切割閉合器誤傷血管或者需要切除更多的正常肺組織；(2)性價比高，手術效果確切，術中不需要額外的高值耗材，整體手術費用降低；(3)利于基層醫院或者經濟欠發達地方醫院胸腔鏡技術的起步和發展；(4)對于老年病人，本身肺質地差，如果同時合并肺氣腫或者慢性阻塞性肺疾病，應用直線切割閉合器切除肺大皰時容易出現切割邊緣釘眼漏氣，此結扎方式可能讓老年病人獲益更多；(5)簡便易學，可以很快地熟練及掌握，學習曲線短。

該方法也有局限性。部分合并寬基底肺大皰的病人，結扎太厚的肺組織會降低結扎的牢靠性，可根據術者的經驗選擇直線切割閉合器切除肺大皰。

低成本胸腔鏡手術治療自發性氣胸安全可行，其安全性與常規胸腔鏡手術相當，可以大大降低手術及使用相關耗材的費用及住院的整體費用。