共同富裕視角下“惠民保”發展的再思考

李欣瑞 袁輝 中南財經政法大學金融學院

共同富裕是中國特色社會主義的本質要求，是堅持以人民為中心的物質富裕和精神富裕并重的對美好生活的勾勒。一套合理的社會醫療保障體系，有助于參保人在就醫治療過程中增強經濟社會發展的獲得感，提升安全感，為社會輸送身心健康的勞動者，縮小城鄉和地區間以及不同收入群體間的就醫待遇差距，理論上可以在促進共同富裕中發揮重要作用。

2020年，城市定制型商業補充醫療保險如雨后春筍般現身于全國各大城市，它是由我國地方政府牽頭或信用背書、聯合商業保險公司與第三方平臺共同推出的保險產品，對基本醫療保險與大病醫療保險補貼后的自付醫療費用進行二次報銷，進一步降低基本醫療保險參保人的醫療支出。因該產品門檻低、保費低、保額高而被簡稱為“惠民保”。“惠民保”緊密連接起基本醫療保險與商業醫療保險，填補了基本醫療保險與傳統商業醫療保險之間的鴻溝，豐富了我國醫療保險產品體系。

已有研究梳理了當前我國在售的“惠民保”，對“惠民保”的普惠型政企合作模式給予了肯定（金小桃等，2022），但也發現其存在同質化、保費低、參保門檻低的共性問題，嚴重阻礙了“惠民保”提升居民福利水平的效能發揮（鄒文靜，2022）。面對“惠民保”產品可能面臨的“死亡螺旋”，有學者提出依托保險科技控制產品風險（許閑，2021），并建議政府加強頂層設計，提高參保率與賠付率（朱銘來、金建崇，2022）。但這些研究更關注“惠民保”本身的發展軌跡、產品特點與前景設想，忽略了地區之間發展不平衡的問題，而這種發展失衡背離了共同富裕的發展理念。

基于此，本文試圖從“惠民保”覆蓋率、分布密度與保障水平三個方面總結其發展中的痛點，揭示發展不均衡背后的原因，建議通過政策引導“惠民保”及時調整產品參數，縮小地區間居民福利待遇差距，促進共同富裕。

一、“惠民保”發展過程中的痛點分析

“惠民保”能從物質與精神兩大層面促進共同富裕。在物質層面，“惠民保”針對大病、重病，在基本醫保與大病醫保基礎上進一步承擔參保人的醫療支出，緩解了大病、重病帶給患者家庭的財務沖擊。在精神層面，“惠民保”的賠付承諾使人們在罹患重大疾病時能夠安心治療，這份安全感甚至會減少家庭的預防性儲蓄，拉動居民消費。

從目前情況看，“惠民保”在覆蓋情況與分布均勻程度上存在地區之間的不平衡，產品間的保障細則與賠付率存在巨大差異，違背了共同富裕發展理念。

（一）“惠民保”覆蓋率不均

按照國家統計局公布的地理經濟帶劃分方法，本文統計了截至2021年年底市級與省級“惠民保”的覆蓋情況（見圖1），計算公式為：市級（省級）“惠民保”覆蓋率=擁有“惠民保”的城市（省份）數量÷該地區城市（省份）總數。結果表明，全國各地區的“惠民保”覆蓋率差距明顯，以圖1最左側藍色柱體代表的我國市級“惠民保”覆蓋率僅為32.6%，約三分之二的城市沒有自己的“惠民保”產品。其中，東部地區城市的“惠民保”覆蓋率為68.2%，遠高于其他地區。中部、東北、西部地區的該指標相差無幾，覆蓋率在20%左右。省級“惠民保”的覆蓋情況略有不同，中部與東北地區實現了100%全覆蓋，東部地區略遜色，西部地區覆蓋率僅27.3%。

“惠民保”覆蓋率不均表現在以下方面：首先，“惠民保”的分布與經濟發展狀況高度相關。東部地區的經濟發展水平較高，市級與省級“惠民保”的覆蓋率均位列前茅。其次，中部地區與東北地區的省級“惠民保”實現全覆蓋，這表明即使市級產品覆蓋率不高，居民仍可選擇省級“惠民保”控制健康風險，彌補該地區市級產品覆蓋率的不足。再次，西部地區市級與省級“惠民保”覆蓋率均較低。統計發現，有64%的西部城市既沒有市級產品也缺少省級產品，這些地區缺少普惠性商業補充醫療保險來降低居民的自費醫療支出。

“惠民保”覆蓋率不均加劇了各地區間居民享有的醫療保障福利差距。“惠民保”的發展旨在減輕居民的就醫負擔，人均年收入相對高的東部地區居民抵御健康風險能力較強，“惠民保”的出現為東部地區居民又增添了一份新保障。反觀經濟發展水平相對落后的西部地區，這些地區的居民面對大病沖擊時財務脆弱性高，原本基本醫保的保障水平就比東部地區低，“惠民保”覆蓋率不均進一步加劇了東部和西部地區間醫療保障水平的差距，有進一步擴大東、西部居民生活質量差距的可能，進而影響共同富裕目標的實現。

?圖1 全國各地區市級與省級“惠民保”覆蓋情況

?圖2 各省份“惠民保”相對數量關系圖

（二）“惠民保”分布密度不均

絕大多數城市“惠民保”種類單一或者尚未推出該類產品，但東部地區許多城市卻推出了多款“惠民保”。圖2是以省為單位繪制的“惠民保”相對數量關系圖。由于各省的地級市數量不同（海南省只有3個地級市，但廣東省有21個），直接對比兩個省份的“惠民保”絕對數量無法客觀反映“惠民保”的分布密度，故本文選用相對指標，公式為：省級“惠民保”數量+（市級“惠民保”數量÷該省地級市數量）。

由圖2 可知，各省份“惠民保”分布密度差異較大。東部地區不僅“惠民保”覆蓋率高，還在分布密度上領先，其余地區居民一般只有一款“惠民保”可供其選擇投保。如福州市居民的“惠民保”可選范圍不僅有福州本地的“榕城保”“福民保”“福惠保”，還有面向福建全省的“八閩保”。西部地區，如陜西省在2022年以前各地市沒有自己的“惠民保”產品，全省只有一款省級的“秦惠保”供居民選擇投保。

“惠民保”分布密度不均反映出各地“社商融合”程度參差不齊。“惠民保”的一大亮點在于，其為社會基本醫療保險與商業醫療保險的合作紐帶。過去有保險公司參與基本醫保大病保險管理的市場實踐，但由于基本醫保的籌資標準、大病補償比例已有明確規定，保險公司的風險管理優勢難以發揮。在“惠民保”實踐中，保險公司對于保費與保障范圍的厘定具有較強話語權，是一種全新的“政府—保險公司”合作模式，只有在政府部門與保險公司的溝通與合作下，“惠民保”才能落地生根，進而實現國民收入再分配功能。

（三）“惠民保”保障水平不均

各地區“惠民保”的保障內容、醫療增值服務與賠付率不盡相同。在保障內容上，大部分“惠民保”只負責醫保目錄范圍內的償付，有不足一半的“惠民保”將醫保目錄范圍外的藥品與治療設備納入保障范圍，有個別“惠民保”僅負責基本醫保目錄范圍外的費用報銷（如“滬惠保”）。我國注冊的藥品多達19 萬種，在醫保目錄范圍內的只有2800種，“滬惠保”將醫保目錄范圍外藥品納入保障范圍可大大減輕患者醫療負擔。既往癥也是阻礙“惠民保”賠付的原因之一。在2021 年的157 款“惠民保”中，保障既往癥的僅62款，如“滬惠保”規定按50%的比例保障既往癥患者（陳賢，2021）。

醫療增值服務體現“惠民保”的控費意識，80%以上“惠民保”在不同程度上提供額外的健康管理服務，但服務內容相差較大。有些“惠民保”提供前期的健康咨詢、健康風險評估和體檢服務，有些協助病患開通綠色就診通道或在線就醫，還有一些負責特殊藥品預約購買或配送。

在賠付率上，不同地區“惠民保”的賠付率差異懸殊。2021年，蘭州的“金城惠醫保”保費收入約3800萬元，保障周期前兩個月共賠付100余萬元，若保持此賠付節奏，一個周期的賠付率約為16%。而南京的“惠民保”、珠海的“大愛無疆”和杭州的“西湖益聯保”賠付率可達80%，深圳的“重疾補充保險”賠付率在2019—2020年間甚至超過100%。

“惠民保”保障水平關系到參保率以及財務可持續性。有資料顯示，各地“惠民保”參保率最高超過80%，最低不足5%，大部分地區的參保率分布在1%～15%。保障水平是參保人最關心的問題，若賠付率低、申報賠付的案件總是屢屢被拒，則大眾的購買動機與參保熱情終將會退去，“惠民保”將失去廣大民眾的認可及信任，致使“惠民保”參保率降低，參保人結構將更偏向次健康群體并陷入“死亡螺旋”，威脅“惠民保”發展的可持續性。

二、“惠民保”發展不均衡的原因分析

只有揭示“惠民保”發展不均衡的原因，才能有針對性地提出解決措施，進而促進共同富裕目標實現。“惠民保”發展不均衡原因既有主觀原因，如政府參與“惠民保”的深度不夠、保險公司的承保方式單一；也有客觀原因，如基本醫保的保障程度與統籌層次有差異、地方醫保基金償付壓力大。

（一）地方政府參與程度不一

政府的參與程度影響該地區“惠民保”的分布密度、保障水平與參保率。在“惠民保”設計前期，政府越重視，越會積極參與產品定價與條款制定，這為保險公司科學設定保障條款提供了重要支撐，保障水平也會在政府指導下與市場需求契合，與基本醫療保險形成互補；在產品宣傳期，有政府信用背書的“惠民保”易贏得老百姓的信任，進而確保了參保率；在產品運營期，政府繼續提供督導意見、規范產品運營，調整“惠民保”的賠付率，確保產品切實降低參保患者的醫療自付支出。

目前，仍有30%左右的“惠民保”沒有政府參與。有政府參與的產品中，政府的參與程度也存在較大差異。政府淺層次的參與方式是以政府信用背書為產品做推廣宣傳。再進一步的參與表現為政府提供基本醫保數據協助“惠民保”設計，因產品更貼合現實需求，使“惠民保”參保率大大提升。更有深度的參與方式為政府出臺正式文件推動居民參保“惠民保”（如深圳、浙江麗水等地），有針對性地幫扶困難群眾，并允許以醫保基金賬戶余額參保。政府參與還體現在產品后期運營中，如杭州政府發現當地的“西湖益聯保”在前半個保障周期的賠付率非常低，于是迅速優化理賠方案，對符合條件的參保人追補報銷，款項直接劃入參保人銀行賬戶。

（二）基本醫保保障程度不一

“惠民保”是補充型商業醫療保險，其條款設定與當地基本醫保的保障水平應形成互補。經濟發達地區財政資金充裕，基本醫保的保障水平較高，留給“惠民保”的補償空間有限；此外，這些地區人民收入水平普遍偏高，對醫療技術與藥品品質有更高追求，故“惠民保”的償付設計偏重基本醫療保險范圍外的住院支出。相反，財政實力較弱的中、西部地區基本醫療保障能力弱，這些地區的“惠民保”著重于進一步提升基本醫保給付范圍內的報銷比重，有效減輕患者的就醫支出壓力。

我國各地的基本醫療保障水平存在差異。國家雖在職工基本醫保繳費比例上作出統一規定，但在具體收繳過程中，各統籌區的繳費基數與繳費比例不同，起付線與最高支付限額也依照當地職工平均工資決定，故各統籌區的人均醫保支出差距大。如2019 年上海的職工基本醫保人均支出為5300 元，其次是青海的5200 元，而海南與吉林的該指標分別為2300 元與2500 元，可見各地區職工醫保的報銷待遇差距很大。城鄉居民基本醫療保險亦是如此，各統籌區政策規定的住院報銷比例、起付線與支付限額都不同。

（三）基本醫保統籌層次不一

城鄉醫保整合后，城鄉居民基本醫療保險為市級統籌或省級統籌，其監管由市級政府或省級政府負責。2018年，國家醫療保障局成立后，有關基本醫療保險的各項方針政策擬定權進一步集中至各省、市的醫療保障局。

市級或省級政府的財政實力較強，具有充分的組織能力、談判動力與商業保險公司協商“惠民保”事宜。目前絕大多數地區的城鄉居民基本醫保為市級統籌，但也有少數省份實現了城鄉居民基本醫保的省級統收統支，這也解釋了為何“惠民保”產品絕大多數服務于市級范圍，市級“惠民保”數量遠多于省級“惠民保”數量。

（四）保險公司承保方式不一

保險公司推出的“惠民保”既有單獨承保也有聯合承保。單獨承保的保險公司獨享業務利潤，但也需面對可能的高賠付率，還要同時兼顧爭奪市場份額與盈利，因此產品的保障內容相近。如福州的“福民保”和“福惠保”，兩者除了在住院和特定藥品的保額上各有側重，免賠額和報銷比例均相同，保費均為68 元，外加兩者稱呼僅一字之差，令人難以區分。聯合承保是由兩家或兩家以上保險公司共享保費、共擔給付責任的運營方式，在管理上聯合承保能夠整合多家保險公司的資源優勢，在風險承擔上能夠分擔高賠付率可能導致的虧損。聯合承保的“惠民保”因有多方承擔運營風險，產品的保障水平將更高、可持續性更強，有利于在我國醫保體系中發揮商業醫療保險的補充作用。

市場上約三分之一的“惠民保”為聯合承保，參與承保的既有人壽保險公司也有財產保險公司，公司所占市場規模越大，越有可能獲得承保資格。武漢的“惠醫保”由人保財險、太保財險、太保壽險、天安財險四家保險公司聯合承保，2022版的上海“滬惠保”由9家保險公司共同承保，2022版的天津“惠民保”由15 家保險公司共同承保，成為目前參與保險公司最多的產品。

（五）醫保基金償付壓力不一

當醫保基金存在償付壓力時，政府更加有動力推進“惠民保”落地。過去的新農合在縣級統籌范圍內實現自給自足，城鎮居民醫保能夠以相對較低的籌資增加實現較為顯著的醫保待遇提升，分設的新農合與城鎮居民醫保不存在較大的醫保基金償付壓力。醫保整合之后，報銷比例提升、藥品目錄擴充和定點醫院增多，將對居民的就醫行為（就醫機構等級、就醫頻率）產生正向激勵。盡管城鄉居民基本醫保籌資水平有所提高，但在醫療需求釋放、患者道德風險與供方誘導等多重作用下，居民基本醫保的償付壓力巨大，此時，則需要政府的財政資金貼補。在這樣的財政壓力下，政府部門更有動力推動“惠民保”，以提高商業醫療保險占總醫療費用的支出比例。

青海與寧夏的人均GDP相差無幾，但兩者在基本醫療保險人均結余上，青海比寧夏多出1000元，寧夏面臨比青海更大的基本醫保償付壓力。截至2020年，寧夏已經推出了兩款省級“惠民保”，但青海尚無面向全體居民的無門檻“惠民保”產品。2019年，福建省的城鄉居民醫保基金人均結余僅300 余元，基本醫保的償付壓力巨大，福建省推出了兩款省級“惠民保”與五款市級“惠民保”。

三、追求共同富裕背景下的“惠民保”發展建議

分析了地區間“惠民保”發展不均衡的現狀，揭示了其背后的原因，就需要在不違背“惠民保”推廣初心的基礎上，爭取將產品切實惠及人民，用高賠付率與高參保率為“惠民保”的可持續發展保駕護航。這是共同富裕背景下的召喚，也是提高民眾對保險機構信任度與好感的絕佳時機，更是保險行業為中國特色社會主義事業添磚加瓦義不容辭的責任。

（一）深化政企合作，共享醫保信息

地方醫保部門要在確保參保人隱私受到保護的情況下，與保險公司共享部分醫保數據，全程參與“惠民保”的數據支持、條款設計、銷售宣傳與后期監督，提高保險公司保費定價的科學性，鼓勵將醫保目錄范圍外的就醫支出納入“惠民保”理賠范圍。地方銀保監局也應搭建投訴窗口，切實了解“惠民保”的真實承保、理賠情況，維護參保人合法權益。

政府應定期公布與“惠民保”相關的工作報告，綜合分析“惠民保”理賠與基本醫保償付數據，確保“惠民保”的普惠性；還要建立“惠民保”績效評估體系，將產品保障范圍和理賠情況、承保公司財務可持續性、服務質量、公眾參保情況納入考核體系，動態評估“惠民保”的總、分項指標，總結經驗，謀求長遠發展。

（二）整合現有產品，鼓勵聯合承保

由于“惠民保”存在“一城多保”且有些城市的多個產品條款極為相似的情況，容易令消費者混淆，各個產品對應極小的產品基金池，這意味著保障水平不高，為該城市“惠民保”可持續發展帶來威脅。建議整合現有“惠民保”中保障內容相似的產品，合并小而散的產品基金池，增強產品自身的抗風險能力。在整合的同時，各地區可依據現有情況有針對性地設計差異化“惠民保”產品序列（比如將同一款產品分為普通款與升級款），通過階梯型定價將不同健康狀況的投保人群分流，預防產品過早地陷入“死亡螺旋”。

采用保險公司聯合承保方式，可有效緩解保險公司之間以壓低保費價格來獲得承保資格的惡意競爭。在聯合承保時，各保險公司按比例承擔“惠民保”運營風險，一座城市只有一個“惠民保”時，基金池不會被各保險機構瓜分，意味著聯合承保的基金池風險承受力更強，“惠民保”的保障能力也將得到提升。同時，保險公司應定期披露“惠民保”參保、賠付和相關配套服務信息，為下一周期的產品參數調整提供依據，通過增強公眾的信任感、滿意度，擴大產品市場份額。

（三）聯動基本醫保，滿足異地就醫

我國基本醫療保險已實現異地醫保費用跨省結算，但絕大多數“惠民保”仍限于市內報銷，少量“惠民保”的保障區域是全省，目前在售的九款全國版“惠民保”的可持續性仍受質疑。對于異地就醫患者而言，需要救治的往往是在當地無法醫治的疑難雜癥，他們除了需承擔高額的治療費用，還需面臨不菲的往返交通費與異地住宿費用。

為滿足居民治療大病、重病時的異地就醫需求，可考慮由政府牽頭，探索在不同保險公司之間、同一保險公司的不同分公司之間，“惠民保”跨地域融合發展的路徑，在更大范圍實現產品基金池的風險分攤，提升保險公司的風險管理和服務水平，通過聯通異地報銷，緩解地區間居民福利水平不均的問題。具體而言，可將基本醫保保障水平相近的省份納入同一個“惠民保”的保障地區，盡可能實現產品與當地基本醫保政策的契合度最大化。

（四）建立規章制度，公平市場競爭

“惠民保”的最終目標是要解決居民看病負擔重的問題，通過二次報銷，降低各地“因病返貧”的人群數量，縮小地區間的保障差異；不一定要制定整齊劃一的保障條款，而是應著眼于契合基本醫保的保障邊界，結合當地居民的健康水平與發病情況，切切實實提升“惠民保”的保障水平。

建立優化“惠民保”運行的法律法規，為其合法合規經營保駕護航。由于“惠民保”牽涉主體包含政府、保險公司與第三方服務公司，各方主體的責任及義務應通過法律來確定，再輔以外部監管機構來保護參保人合法權益。“惠民保”承保公司的遴選應公開招標，還要明確承保公司的退出、替補機制，在公平競爭的前提下，讓風險管理能力強、公眾服務意識好的保險公司脫穎而出，確保“惠民保”發展的可持續性。