腹膜外腔鏡無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果分析

陳義榮

（無錫市第八人民醫院普外科，江蘇無錫 214000）

腹股溝疝屬于臨床外科常見疾病，主要是指患者的腹腔內臟器由于腹股溝缺陷而發生向體表部位突出產生包塊的一種現象。研究顯示[1]，腹股溝疝的患病率為1‰～5‰，且男性患者較多，如未及時進行治療，可能會誘發其他并發癥。腹股溝疝修補術是腹股溝疝唯一的治愈手段，早期臨床多采用傳統開放手術治療該病，但患者術后疼痛明顯，復發率高，且并發癥多，因此具有一定的局限性[2]。隨著微創技術的發展，目前腹腔鏡疝修補術已被廣泛應用于臨床，其中最為常用的是腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）和腹腔鏡腹膜前腹股溝疝補片修補術（TAPP）[3]。然而，關于這兩種手術方式的治療效果及安全性還缺乏統一說法。基于此，本研究選取2019 年3 月—2021 年3 月于無錫市第八人民醫院普外科行腹腔鏡手術治療的腹股溝疝患者60 例為對象，對比TEP 和TAPP 的手術效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于無錫市第八人民醫院普外科行腹腔鏡手術治療的腹股溝疝患者60 例為研究對象，以雙色球將其隨機分為觀察組（n=30 例）和對照組（n=30 例）。對照組：男性23 例，女性7 例；年齡20～70 歲，平均（45.48±4.87）歲；疾病類型：直疝16 例，斜疝13 例，復合疝1 例；參照中華醫學會疝與腹壁外科學組分型：I型12 例，II 型15 例，III 型3 例。觀察組：男性22 例，女性8 例；年齡21～70 歲，平均（45.75±4.38）歲；疾病類型：直疝15 例，斜疝14 例，復合疝1 例；參照中華醫學會疝與腹壁外科學組分型：I 型11 例，II 型16例，III 型3 例。兩組上述各項一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究得到醫院倫理委員會批準審核，患者及家屬均為自愿參加，并簽署知情同意書。

納入標準：均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[4]中的相關診斷標準；美國麻醉醫師協會（ASA）分級均為I～II 級；年齡20～70 歲；均無腹部手術史，且腹部皮膚無其他病變；凝血功能正常，無嚴重肝腎功能障礙疾病。

排除標準：患有嵌頓疝、巨大陰囊疝、滑動疝等者；具有腔鏡禁忌證者；伴有血液疾病或者其他重要臟器疾病者；伴有肝硬化、免疫性疾病、尿毒癥等疾病者；長期服用免疫抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）。術前做好相關準備工作，告知患者排空膀胱。指導患者取頭低腳高仰臥位，并向健側傾斜10～15°，給予其氣管插管全身麻醉。在患者臍部下緣距離1 cm 處切開腹白線，牽拉分離腹直肌后，于腹膜前間隙置入10 mm穿刺套管，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～14 mmHg；分別在經臍孔到恥骨聯合正中線上1/3處、下1/3 處建立穿刺點，置入5 mm 穿刺套管。置入腹腔鏡后，使用腹腔鏡探頭對準患者的恥骨聯合方向，以直接推鏡的方式在腹直肌后鞘內實施腹膜前間隙分離，過程中需遵循自下到上、由內到外的原則。在腹腔鏡輔助下仔細分離疝囊，對于直疝及內環口直徑＜2 cm 的斜疝可直接分離；對于內環口直徑＞3 cm 的斜疝，可先對疝囊進行結扎處理，再橫斷處理。選擇大小合適的補片覆蓋平鋪，醫用膠固定。緩慢消除氣腹，確認補片固定良好，撤出腹腔鏡，縫合切口。

1.2.2 對照組

行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝補片修補術（TAPP）。術前準備、麻醉方式等同觀察組。在患者臍孔上緣做一個10 mm 的觀察孔，并分別在兩側腹直肌外緣平臍或者臍下水平部位做一5 mm 操作孔。于內環口上緣2 cm 處，自臍部內側皺壁至髂前上棘處，弧形切開腹膜，進入腹膜前間隙，遵循由內向外的解剖原則，向內游離至超過中線，向外游離至髂前上棘，向上游離至聯合肌腱上2～3 cm 處，內下游離至恥骨韌帶下方2 cm 處，外下游離至髂腰肌中部水平位置。術中分離疝囊，對于直疝及股疝，先完全分離后再行回納；對斜疝且疝囊較大或存在黏連者，需先進行橫斷，再對近端進行壁化處理，遠端曠置。選擇大小合適的補片修剪（約10 cm×15 cm），置入腹膜前間隙，充分覆蓋后將其平展鋪開至無褶皺。若內環口直徑≤3 cm，無需補片固定；若內環口直徑＞3 cm，需進行縫合固定或用醫用膠固定。最后，以3-0 可吸收縫合線或倒刺線縫合腹膜切口，緩慢撤出套管，縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間等。（2）并發癥發生率：并發癥包括感染、尿潴留、陰囊水腫、慢性疼痛等。其中慢性疼痛判定如下：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛情況，VAS＞3 分且持續時間在3 個月以上則為慢性疼痛。并發癥發生率=出現并發癥的例數/總例數×100%。（3）復發率：術后隨訪半年，統計復發率。復發率=復發的例數/總例數×100%。（4）應激指標：包括C-反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）及β-內咖肽（β-EP）等。分別于術前及術后1 d 抽取患者空腹外周靜脈血，采取酶聯免疫吸附法檢測CRP、Cor、β-EP 水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件進行數據分析。并發癥發生率、復發率等計數資料用[n(%)]表示，手術相關指標、VAS 評分等計量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗、t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組的術后首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較()

表1 兩組手術相關指標比較()

2.2 兩組并發癥發生率及復發率比較

觀察組的并發癥發生率及復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率及復發率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術前后應激指標水平比較

手術前，兩組的血清CRP、Cor 及β-EP 水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組的各項應激指標水平均升高，但觀察組血清CRP、Cor及β-EP 水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后應激指標水平比較()

表3 兩組患者手術前后應激指標水平比較()

注：與本組手術前比較，*P＜0.05

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病，其病因主要是患者腹壁肌肉松弛、腹內壓增加，腹腔內器官或組織通過腹股溝區的缺損向體表突出，從而形成疝。此外，該病的發生與生活不規律、劇烈咳嗽、長期便秘等因素也具有一定關系[5-6]。腹股溝疝一般無法自愈，發病后需及時就醫，以免病情進展，引發其他并發癥。手術是腹股溝疝的首選治療方案，通常情況下，疾病發現得越晚，手術難度越大，不僅影響預后，也會增加術后復發率[7-8]。既往臨床多采用開放手術，具有一定的局限性，例如牽拉過度、切口感染、異物感強烈等，復發率也比較高[9-10]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡疝修補術已被廣泛應用于臨床，TEP 和TAPP 均為其中的常用術式，微創優勢突出，可在手術過程中及時發現隱藏疝，大大避免了患者二次入院治療；對復發疝的治療也可避免常規手術的入路方式，簡化操作模式，減少對患者血管及神經的損傷；對于雙側疝可采取單側切口，減輕患者痛苦；且兩種術式均在腹腔鏡輔助下進行，視野清晰，操作空間大[11-12]。

本研究結果顯示，觀察組的術后首次下床活動時間、胃腸功能恢復時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），由此可知，TEP 在術后恢復方面更具優勢。這是因為TEP 不需要切開患者的腹膜，僅需要在腹膜前間隙就可以完成補片的植入，對患者的腹腔干擾更小，因此術后患者胃腸功能恢復更快，住院時間更短。而TAPP 需要將腹膜切開后才能達到腹腔前間隙，其觀察視野更廣，操作空間更大，便于補片的進一步修復，但是TAPP 需在腹腔內進行前腹膜剝離，可能會出現一定的腹內創傷，因此術后恢復時間更長[13]。本研究結果顯示，兩組的手術時間、術中出血量無明顯差異，這與多數研究結果一致[14-15]。這是因為兩種術式均可通過腹腔鏡獲得清晰視野，便于操作；且二者均為微創術式，切口較小，可有效減少出血量。本研究結果顯示，兩組術后1 d 的CRP、Cor 及β-EP 水平均高于術前，但觀察組各指標水平均低于對照組，考慮與TEP 無需切開腹膜，對患者造成的創傷更小有關。本研究結果顯示，兩組的并發癥發生率及復發率均無明顯差異，說明兩種手術方式的安全性接近，這與相關文獻報道一致[16]。

綜上所述，對于腹股溝疝患者，TEP 和TAPP 均具有良好的效果，但TEP 術后恢復優勢更為突出，短期內患者的應激反應小，可根據患者的實際情況選擇合適的手術方式。