早產(chǎn)兒醫(yī)院感染調(diào)查分析與防控策略*

翁月萍 陳夏容 張華平 曾秀玉 邱秀蘭 林麗玲 吳逸海

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，福建省泉州市 362000

新生兒的器官和組織發(fā)育尚未完善，尤其是早產(chǎn)兒和低體重兒的發(fā)育相對滯后，免疫系統(tǒng)功能不完善，皮膚黏膜屏障作用差，容易受機械或物理因素的影響而發(fā)生感染。有調(diào)查表明在我國醫(yī)院感染的暴發(fā)事件中，新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)占了60%[1]。在某院對新生兒病房持續(xù)的醫(yī)院感染目標性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)新生兒病房內(nèi)早產(chǎn)兒的醫(yī)院感染發(fā)生率遠高于同期的足月兒，是新生兒感染的高危人群。為詳細了解早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生情況和影響因素，從監(jiān)測資料中篩選出778例早產(chǎn)兒的臨床資料，進行匯總、分析，為臨床預防早產(chǎn)兒醫(yī)院感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月入住新生兒病房、胎齡<37周并在生后7d內(nèi)入院、住院時間>48h的早產(chǎn)兒為調(diào)查對象。共監(jiān)測住院早產(chǎn)兒778例，男416例,女362例；胎齡26～37周,平均胎齡(31.51±5.16)周；出生體重 800～3 150g,平均體重(2 648.34±503.46)g。

1．2 方法 采用杏林院感實時監(jiān)控軟件系統(tǒng)進行監(jiān)測。臨床醫(yī)師結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)和實驗室診斷等綜合分析，通過監(jiān)控軟件進行醫(yī)院感染病例的網(wǎng)絡(luò)上報。醫(yī)院感染管理處工作人員專人專崗，對上報的醫(yī)院感染病例進行審核、確認，必要時現(xiàn)場再次核實。從每日自動生成“新生兒病房日志”中篩選出胎齡<37周并在出生后7d內(nèi)入院、住院時間>48h的早產(chǎn)兒為調(diào)查對象，進行匯總，計算不同體重組早產(chǎn)兒的醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染例次率、呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)感染率、導管相關(guān)血流感染(CRBSI)率、抗菌藥物的使用、住院天數(shù)等情況，記錄具體數(shù)值進行對比分析。

1．3 診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行診斷。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)和導管相關(guān)血流感染(CRBSI)的診斷參照我國相關(guān)指南的標準。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)的整理和分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況 早產(chǎn)兒778例，發(fā)生醫(yī)院感染34例、醫(yī)院感染38例次，感染率4.37%、感染例次率4.88%，日感染率3.36‰、日感染例次率3.76‰。感染組與非感染組患兒在胎齡、出生體重、機械通氣、PICC/臍靜脈置管、應(yīng)用抗菌藥物時間、住院天數(shù)方面進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，詳見表1。

表1 早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)病情況(n=34)

2.2 不同體重組早產(chǎn)兒器械使用和相關(guān)感染情況 不同體重組早產(chǎn)兒呼吸機使用率、PICC/臍靜脈置管率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；不同體重早產(chǎn)兒呼吸機相關(guān)肺炎和導管相關(guān)血流感染率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，詳見表2。

表2 不同體重組早產(chǎn)兒器械使用率與相關(guān)感染發(fā)病率

2.3 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比 新生兒病房早產(chǎn)兒醫(yī)院感染以下呼吸道感染(11例次)為主，占28.95%，其次為菌血癥(9例次)占23.68%，再次為導管相關(guān)血流感染(6例次)占15.79%。詳見表3。

表3 早產(chǎn)兒醫(yī)院感染部位構(gòu)成比(n=38)

2．4 醫(yī)院感染病原菌與多重耐藥菌情況 新生兒病房34例早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染，共檢出病原菌29株：革蘭陰性菌23株(79.31%)，主要為肺炎克雷伯氏菌11株(37.93%)、大腸埃希氏菌與黏質(zhì)沙雷菌各5株(17.24%)、銅綠假單胞菌與產(chǎn)氣腸桿菌各1株(3.45%)；革蘭陽性菌5株(17.24%)，表皮葡萄球菌3株(10.34%)、頭狀葡萄球與鶉雞腸球菌各1株(3.45%)；真菌(白假絲酵母菌)1株(3.45%)。革蘭陰性菌檢出產(chǎn)ESBL菌9株(39.13%)，其中肺炎克雷伯氏菌7株、大腸埃希氏菌2株。

3 討論

隨著醫(yī)療診治的技術(shù)發(fā)展，新生兒相關(guān)診療技術(shù)也日益完善，提高了早產(chǎn)兒和低出生體重兒的救治成功率。但新診療技術(shù)開展的同時也伴隨著侵入性操作的增多，進而增加了發(fā)生醫(yī)院感染的風險，導致住院時間的延長，影響著患兒疾病的治療與預后，給家庭與社會帶來經(jīng)濟負擔。因此，新生兒病房醫(yī)院感染的預防與控制日益受到重視。國內(nèi)學者[2-4]報道，早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為4.56%～11.19%，本次調(diào)查顯示，2019年1月—2020年12月，新生兒病房早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為4.37%，略低于國內(nèi)相關(guān)文獻的報道。可能該院近年來持續(xù)對新生兒病房開展目標性監(jiān)測，與感染防控工作貫穿于診療全過程有關(guān)。

在本研究中，早產(chǎn)兒醫(yī)院感染部位構(gòu)成及醫(yī)院感染病原菌和多重耐藥菌感染情況與國內(nèi)的相關(guān)研究大體一致。本研究顯示，下呼吸道感染居早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的首位，與國內(nèi)研究報道[2-4]相符；呼吸機相關(guān)肺炎感染率為8.44‰，高于國內(nèi)相關(guān)報道[5]7.0‰；導管相關(guān)血流感染率4.65‰，與國內(nèi)研究報道[6]2.4‰(0.0‰～9.8‰)相符。早產(chǎn)兒本身呼吸道黏膜屏障功能差，新生兒病房氣流不夠通暢、不能及時清除空氣中細菌而使早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸道感染。

本研究調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的病原菌79.31%是革蘭陰性桿菌，提示革蘭陰性桿菌是該院早產(chǎn)兒醫(yī)院感染最常見的病原菌；檢出產(chǎn)ESBL菌共9株，分布肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，主要對大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類抗生素耐藥，與國內(nèi)報道大致相符。

本研究調(diào)查顯示，胎齡、出生體重、使用氣管插管機械通氣、使用PICC/臍靜脈置管、抗菌藥物使用時間、住院時間等是早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。早產(chǎn)兒因在母體子宮內(nèi)孕育時間不滿37周、出生時常呈現(xiàn)低體重狀態(tài)。與足月產(chǎn)下的嬰兒相比，早產(chǎn)兒的各器官系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，尤其是機體自身的免疫功能相對較弱，對病原菌的抵抗能力遠遠不足，加之從母體所獲得的免疫球蛋白相對較少，從而導致自身抗感染能力進一步削弱，進而易發(fā)生醫(yī)院感染等系列相關(guān)并發(fā)癥，嚴重者甚至死亡[7]。胎齡越低的早產(chǎn)兒機體發(fā)育更不完善，因此也更容易發(fā)生感染。同時，本研究還顯示不同出生體重早產(chǎn)兒間的醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義，出生體重越低的早產(chǎn)兒，發(fā)生醫(yī)院感染的概率越高。不同出生體重的早產(chǎn)兒，對PICC/臍靜脈置管的使用、呼吸機的使用也有差別。出生體重越低的早產(chǎn)兒侵入性操作的器械使用率也越高，但是不同出生體重的早產(chǎn)兒的CRBSI發(fā)病率及VAP發(fā)病率無明顯差別。

本研究顯示，使用氣管插管機械通氣、使用PICC/臍靜脈置管的早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染的概率較高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。氣管插管機械通氣使空氣中細菌未能經(jīng)鼻腔過濾和阻攔直接通過氣管進入肺部，從而容易產(chǎn)生呼吸機相關(guān)肺炎。同時，管道的移位和脫落導致的重復插管或經(jīng)氣管內(nèi)吸痰也增加了呼吸機相關(guān)肺炎的風險。PICC/臍靜脈置管不僅可減少早產(chǎn)兒因重復靜脈穿刺帶來的疼痛感和淺表靜脈的破壞，還可減少藥物外滲對局部皮膚軟組織的損害。但PICC/臍靜脈置管包括置管后因管道的滑脫或阻塞需再次進行的侵入性操作，在破壞了皮膚屏障功能的同時可能導致皮膚表面的細菌發(fā)生位移，管道留置時間過長也可促使細菌生物膜的形成，增加病原菌從破損的皮膚或由導管攜帶侵入人體而發(fā)生導管相關(guān)血流感染的風險。

本研究還顯示，應(yīng)用抗菌藥物的時間和住院時間也是早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素。臨床醫(yī)師常因早產(chǎn)兒的臨床表現(xiàn)缺乏特異性而采用預防性使用抗菌藥物，病原學檢測報告的時間長而經(jīng)驗性使用抗菌藥物，可導致腸道菌群紊亂，降低了益生菌的數(shù)量，導致條件致病菌數(shù)量增加。而早產(chǎn)兒腸道通透性高，使致病菌透過腸黏膜進入全身組織、器官，導致全身感染的增加，尤其是潛在致病菌的異位[8]。感染使早產(chǎn)兒住院時間延長，侵入式操作的頻率或管道留置時間隨之增加，機體內(nèi)正常菌群被新生兒病房內(nèi)致病菌或耐藥菌群取代而發(fā)生醫(yī)院二重感染。

新生兒病房采取無陪封閉式管理，由于人員密集度較高，患兒床間距狹小，自然通風不良，而不能及時有效地清除空氣中的細菌；診療護理操作繁重、人員配備不足直接影響手衛(wèi)生依從性和正確率；診療措施實施的同時也帶來醫(yī)院感染的風險，是醫(yī)院感染的高風險區(qū)域。

近年來，新生兒病房持續(xù)進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，建立以科主任為組長的醫(yī)院感染防控小組，制定醫(yī)院感染防控知識的培訓計劃并實施培訓。采用不同的方式對醫(yī)護人員手衛(wèi)生進行督查，提高手衛(wèi)生的依從性和正確率，規(guī)范收治患兒，對感染性和非感染性患兒進行分區(qū)收治，必要時進行單間隔離，對患兒使用的儀器和器具制定相應(yīng)的清洗消毒操作流程，并按照流程進行操作，定期或不定期對新生兒病房的環(huán)境、物表和醫(yī)護人員的手進行細菌監(jiān)測等綜合措施，從不同的方面將醫(yī)院感染防控工作貫穿新生兒救治的整個過程。及時發(fā)現(xiàn)問題，制定并落實防控措施，從根本上提高了醫(yī)護人員醫(yī)院感染防控意識和手衛(wèi)生執(zhí)行率，減少新生兒醫(yī)院感染風險。但長期的監(jiān)測結(jié)果顯示，因早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，造成診斷的延誤和治療措施滯后，增加了醫(yī)院交叉感染的風險和醫(yī)院感染防控的難度，是新生兒病房醫(yī)院感染防控的重點對象。

本次調(diào)查的病例為入住該院新生兒病房的早產(chǎn)兒，病例少，存在局限性。但調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒胎齡、出生體重、氣管插管機械通氣、PICC/臍靜脈置管、抗菌藥物使用、住院時間是早產(chǎn)兒住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素,且各項因素之間相互影響和作用,增加感染病原菌的風險和侵入性操作相關(guān)感染的機會,影響患兒的疾病治療和預后。應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒病理生理特點和醫(yī)院感染的相關(guān)因素，有針對性地開展目標性監(jiān)測，及早予以細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果采用合理的抗菌藥物使用與療程，減少臨床醫(yī)生預防性和經(jīng)驗性使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。強調(diào)醫(yī)護人員手衛(wèi)生的重要性，將無菌操作貫穿于整個侵入性操作過程和操作后維護；加強新生兒病房環(huán)境的管理，盡早開展早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，提高早產(chǎn)兒的免疫力，縮短住院時間，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。