風險評估結合4R危機管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中的應用

黃素娃 劉翠芳 楊娟珍 陳婷妹

廣東省陽江市公共衛生醫院 529500

跌倒是精神科不良事件前三位，特別是年齡≥65歲的老年患者，不僅增加患者痛楚、延長住院時間，而且加重醫療負擔，降低護理工作效率及床位周轉率，不利于提高醫療資源利用率。因此，跌倒已經成為患者安全及護理質量的重要衡量標準。目前，臨床上預防跌倒主要是定性風險評估，而忽略定量風險評估、工作流程等內容在跌倒預防中的作用，致使預防效果欠佳[1]。Morse跌倒風險評估量表條目簡單，評估耗時短(2～3min)，在老年患者跌倒風險評估中具有較高的應用價值[2]。4R危機管理包括危機縮減(Reduction)、危機預備(Readiness)、危機反應(Response)、危機恢復(Recovery)階段，從事前、事中、事后3個環節著手，預防跌倒。為探究二者聯合在精神科老年患者防跌倒管理中的可行性及效果，本文詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年4—12月期間我院精神科收治的42例老年患者作為對照組，選擇2021年4—12月期間我院精神科收治的42例老年患者作為研究組。納入標準：(1)我院精神科住院患者，年齡≥65歲；(2)臨床資料齊全。排除標準：(1)住院時間≤1d；(2)病危，長期臥床；(3)意識不清楚。對照組男22例，女20例；年齡65～85歲，平均年齡(73.76±6.64)歲；器質性精神障礙6例，精神性精神障礙14例，精神分裂癥18例，其他類型疾病4例。研究組男23例，女19例；年齡65～85歲，平均年齡(74.13±7.54)歲；器質性精神障礙7例，精神性精神障礙13例，精神分裂癥19例，其他類型疾病3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 對照組實施跌倒標準預防管理模式，即入院時對老年患者進行跌倒風險評估，并根據評估結果給予對應顏色的腕帶。對于高風險患者，在病床床頭上懸掛高危跌倒標識，并對患者及家屬進行跌倒“十知道”知識宣教教育。研究組實施風險評估結合4R危機管理模式，具體如下：

1.2.1 建立風險管理聯合4R危機管理小組：以護士長為組長，責任護士、護師和護理人員為組員，成立一支護理風險管理小組。先對小組成員進行規范、系統的培訓，培訓內容主要為跌倒風險評估、4R危機管理，以加強護理人員對跌倒的護理重點、風險評估、風險處理等方面的認知水平。

1.2.2 定量風險評估：根據Morse跌倒風險評估量表[3]對老年患者風險進行評估 。該量表含有跌倒史(0～25分)、超過1個醫學診斷(0～15分)、行走輔助(0～15分)、靜脈輸液/置管/使用特殊藥物(0～20分)、步態(10～20分)、認知狀態(1～15分)6個條目。風險等級劃分：<25 分，低危人群； 25～45分，中危人群；>45分，高危人群。

1.2.3 4R危機管理：此階段是尋找跌倒的源頭，審視精神科上一年上報跌倒事件的情況，對跌倒發生的時間、地點、患者服用藥物、病房環境、跌倒傷害分級等進行分析，總結跌倒發生的主要原因：(1)護士方面，護士安全意識有待加強，未關注高平衡力不佳、反應遲鈍等跌倒高風險患者；對跌倒風險知識尚未全面掌握，忽略疾病(心臟疾病、骨折、眼部疾病、意識障礙、貧血)、藥物(降壓藥、精神藥等藥物)可能增加跌倒風險。(2)患者方面，多數精神科患者反應遲鈍，年齡大，且合并多種疾病，服用多種藥物，對跌倒預防能力比較差。許多老年患者因久病不愈，怕麻煩別人遭嫌棄，有時又過高估計自己的能力，常在不愿讓人幫助的情況下發生意外跌倒、墜床。尤其是康復后期，患者神志清楚、無肢體活動障礙，甚至恢復了部分生活自理能力，無論護士、患者、家屬還是護工均容易麻痹大意，瞬間的意外就可能由此發生。(3)環境方面，環境不熟悉、地面潮濕、積水、光線不足；床檔未拉起或使用壞的床檔、跨越床檔；家具擺放紊亂；床腳剎車失靈或未固定剎車；廁所無扶手。(4)管理方面，患者跌倒、墜床多發生在夜間。多發時段：0：00—2：00；5：00—7：00。夜間時段，病房內相對于白天而言，護理人員相對不足，只有1～2名當班護士，但需承擔整個病區患者的治療護理和病情觀察任務，極少會加強巡視病房，以致不能及時發現和滿足患者的客觀需求。針對以上問題提出措施：(1)優化工作流程，健全管理體系，建立溝通協調機制 ，建立患者戶外活動工作流程圖。召開多部門協調會議，專題研究跌倒防護工作會議，建立高危藥品目錄及標識。(2)動態評估，患者入院后由責任護士對其行入院評估，同時進行跌倒、墜床風險評估，包括年齡、神志、跌倒史及次數、既往病史、藥物使用情況、體格檢查平衡及自理能力、評估患者的依從性等。①低危人群：由責任護士進行跌倒健康教育，告知主管醫師、患者、患者陪床家屬、保潔人員注意防范跌倒，床頭貼上警示標志，除反復交代注意事項外，床尾放置防跌倒、防墜床警示標志，經常提醒患者注意自身安全；對聽力差的患者可進行書面交代，對易發生跌倒的區域放置“小心滑倒”標識牌，以警示患者家屬及工作人員，便于患者活動時能給予協助或警告，及時通知醫護人員，以防跌倒、墜床的發生，并由患者在評估單上簽字；②中危人群：在低風險干預措施上強化護士巡回，每隔1h巡回1次病房，交接班時注意交接患者注意防范跌倒；③高危人群：在中風險干預措施基礎上注意記錄護理記錄單，早上交班時由夜班護士、責任護士、護士長進行床頭交接班，檢查干預措施是否措施到位。評分>45分的患者，實施標準跌倒預防干預措施，基本與中度危險一樣，而且注意持續質量管理，收集過往跌倒發生的原因，進行持續質量改進。

1.2.4 預備(Readiness)階段：對護士進行情景演練，確保護士都掌握跌倒發生的應對方法，不定期抽查，對存在的不足現場指出，并且整改，在不斷情景演練及考核、改進中提高跌倒預防水平。

1.2.5 危機反應(Response)階段：針對跌倒中可能出現的風險，制定應急預案，并制作成應急預案手冊，分發給各護士，要求工作人員學習并掌握各項應急處理措施。

1.2.6 危機恢復(Recovery)階段：對精神科老年患者跌倒發生的問題、原因進行分析、匯總，組織召開總結大會。針對總結的問題與原因進行深入討論、審視與反思，對于能及時、有效處理相關問題的護理人員進行表揚，對不能有效處理的采取非懲罰性、保密性批評，以不斷總結經驗，做到持續改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 統計兩組患者跌倒分級及跌倒發生率。跌倒分級評價標準為：0 級表示無受傷；1 級表示輕度受傷，含有擦傷、瘀血，無須縫合；2 級表示重度受傷，含有頭部外傷、骨折；3級表示死亡。

1.3.2 護士落實跌倒預防措施情況。本次研究借鑒呼亞麗等[4]國內學者的研究對跌倒預防措施落實情況進行評估，從宣教、病房安全、生活護理、護理管理4個維度評估。各維度均含有10個條目，各條目都采用 Liker 5級評分法評分，0分(從不)～4分(總是)。內容效度為0.985，重測信度為0.943，具有良好的信效度。

1.3.3 護理滿意度。借鑒周利娟等[5]國內學者研究，制定自制“護理滿意度問卷”調查，內容涉及護理人員的專業水平、溝通水平、提供幫助等，總分為100分，共分為十分滿意、滿意和不滿意3項，分值分別為>90分、80～90分、<80分，總滿意率=十分滿意率+滿意率。

2 結果

2.1 兩組跌倒發生及跌倒傷害等級情況對比 研究組無跌倒發生，對照組跌倒發生率為9.52%，最小格子期望值為1.73，使用Fisher精確檢驗，結果表明兩組跌倒發生率對比差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組跌倒發生及跌倒傷害等級情況對比[n(%)]

2.2 兩組護士落實跌倒預防措施情況對比 研究組宣教、病房安全、生活護理、護理管理評分較對照組高(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組護士落實跌倒預防措施情況對比分)

2.3 兩組護理滿意度對比 研究組護理滿意度為95.24%，明顯高于對照組的80.95%(χ2=4.086，P=0.043<0.05)，詳見表3。

表3 兩組護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

跌倒指的是患者非故意或者突然的停頓導致雙腳失去平衡而倒在地面，或者從病床上跌到地面。由于病理、生理因素的雙重作用，加上長期服用抗精神病藥物，可能存在體位性低血壓、頭暈乏力、嗜睡等不良反應，而且病房封閉式管理，活動區域較小，使得精神科老年患者成為跌倒的高危人群。據報道，精神科老年患者跌倒發生率為0.507‰～0.493%[6-7]。而跌倒是可以預防的，因正確識別跌倒風險及干預能夠有效避免跌倒，提高醫療資源利用率及老年人晚年生活質量。

Morse量表條目簡單，評估耗時短，而且護士容易掌握。4R危機管理包括4個階段，從事前、事中、事后3個環節著手，4個階段相互獨立，但是又相互緊密聯系。Reduction階段是事前控制的環節，審視往年跌倒事件發生的情況，剖析跌倒的原因，且提出針對性對策，起到“防患于未然”的效果。Readiness階段能夠構建預警系統；Response階段進行情景演練，要求護士對跌倒患者進行迅速正確處理；Recovery階段總結跌倒原因及處理經驗，持續進行質量改善，減少跌倒。本文結果顯示，研究組跌倒發生率低于對照組，說明風險評估結合4R危機管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中有效降低跌倒發生率，與既往研究[8]一致，其原因在于，開展早發現、早預防、早處理“預備”管理，充分發揮護理人員、主觀能動性與批判思維，促進護理質量提升。在Readiness階段，加強對相關人員的培訓、完善精神科老年跌倒風險評估表和風險預警機制，有助于提高精神科工作人員的防控意識和應急能力，確保發生問題時能及時處理。在Response階段，制定應急預案，保證在風險發生時，護理人員在處理過程中能夠有證可循，及時有效地解決問題。最后的Recovery階段，在風險控制后，重點分析和總結風險產生的原因、預防措施，發現并解決當前護理模式存在的缺陷，落實跌倒預防措施。本文結果顯示，研究組宣教、病房安全、生活護理、護理管理評分較對照組高。

護理滿意度是評估醫療服務的重要衡量指標，是衛生部開展“優質護理”的體現。本文結果顯示，研究組護理滿意度顯著高于對照組。因為風險評估結合4R危機管理模式不僅持續性地對精神科跌倒高危患者的護理方案進行改善，還對引起跌倒的風險因素進行分級評估，對高危因素給予重視，為患者提供更好的防護措施，全面且有效的、針對性強的護理措施有利于預防跌倒，從而構建和諧的護患關系，提高了患者的滿意度[9]。另外，4R危機管理模式對責任意識淡薄的醫護人員具有良好的制約作用，使其在工作時能夠自覺遵循規范制度進行，為患者提供專業且規范的服務，減少跌倒的發生，便可提升其滿意度。

綜上所述，風險評估結合4R危機管理模式在精神科老年患者防跌倒管理中，能夠減輕跌倒傷害程度，預防跌倒，提高護理滿意度，值得推廣。