綜合療法與單純手術對兒童隱匿性陰莖臨床療效分析*

曾 輝 薛彥生 黃詩淇 魏 瓊

廣東省惠州市第二婦幼保健院小兒外科 516000

兒童隱匿性陰莖是一種陰莖海綿體發育基本正常但隱匿于腹部皮下的先天性生殖系統疾病[1]。表現為陰莖短小，包皮似喙狀，不附著在陰莖體上。國內外有報道的隱匿性陰莖手術方式層出不窮，常見的如Devine、Shiraki、Brisson、帶蒂島狀包皮瓣轉移手術等以及各種改良術式[2-3]。但術后仍然存在包皮頑固性水腫、隱匿性陰莖復發、陰莖周圍瘢痕嚴重等問題。以往的研究常注重不同手術方式之間的比較，對其他治療方法關注較少。本研究就采用手術、藥物和理療的綜合療法與單純手術治療兒童隱匿性陰莖的療效進行對比，探討綜合療法的臨床可操作性、有效性及安全性，為兒童隱匿性陰莖的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理研究委員會批準，選擇2020年3月—2021年3月我院收治的126例隱匿性陰莖患兒作為研究對象，年齡3～12歲，平均年齡(9.5±3.2)歲。納入標準：年齡3～12歲；符合兒童隱匿性陰莖診斷標準；家屬能夠配合完成全部治療項目；能配合術后隨訪6個月。排除標準：不能配合完成全部治療項目；隨訪不配合；合并其他疾病需要同時治療的患兒。采用隨機數表序列將其隨機分為研究組65例和對照組61例。入組患兒均取得父母書面同意。

1.2 治療方法 所有研究對象的陰莖長度和直徑測量均由同一位護士完成，改良Devine術均由同一位手術醫生完成。

1.2.1 研究組：(1)行改良Devine術：氣管插管全麻后，患兒取平臥位，墊高臀部。包皮背側縱行切開狹窄環后，將包皮外翻，鈍性分離包皮內板與陰莖頭之間的粘連，完全顯露陰莖頭后，用5-0線在其背側正中縫合一針留做牽引。距離冠狀溝0.5cm環形切開包皮內板，在Buck筋膜表面分離，將陰莖皮膚完全脫套至陰莖根部，同時切除Buck筋膜表面條索樣纖維組織，使陰莖海綿體完全松解。陰莖背側血管及神經在分離中避免損傷，無需切除恥骨上脂肪墊。陰莖頭無牽引下，于陰莖根部2點和10點處，以1號絲線縫合Buck筋膜和真皮層。修剪陰莖體表面多余皮膚，以5-0可吸收線縫合切口，彈力綁帶加壓包扎。術中若發現陰莖系帶短小，行系帶橫切縱縫延長系帶；對于陰莖系帶肥大，切除部分肥大系帶，行系帶成形術。重度隱匿性陰莖伴有皮膚不足時，采用陰莖腹側皮膚轉移皮瓣延長包皮。術后陰莖外觀見圖1。(2)藥物和理療：手術后3個月給予注射用絨促性素(HCG，中國麗珠集團麗寶生物化學制藥公司生產，生產批號：150710)治療，取1 000單位HCG肌肉注射，隔天1次，共注射5次，同時應用陰莖短小康復儀(XYK-Ⅰ型，哈爾濱斌和科技有限公司生產)行康復治療，1次/d，20min/次，共治療20d。治療后陰莖外觀見圖2。

圖1 改良Devine術后陰莖外觀

圖2 綜合治療后陰莖外觀

1.2.2 對照組：僅行改良Devine術，手術方式與研究組完全一致，術后未行藥物治療和陰莖理療。

1.3 觀察指標 對所有患兒術后采用門診復診的方式隨訪至術后6個月，分析兩組術前及術后1周、6個月陰莖長度和直徑的差異。測量方法：患兒在24℃的房間內，平臥在檢查床上，在全身放松的狀態下，由經過培訓的專科護士用游標卡尺測量患兒陰莖長度和直徑。測量時護士站在患兒右側，左手食指和拇指分別在陰莖的左右兩側向下擠壓，直至觸及恥骨結節，使陰莖體充分暴露，右手持游標卡尺測量從陰莖根部至陰莖頂端(不包括包皮)的長度為陰莖長度；測量直徑時，張開游標卡尺的量臂，測量冠狀溝下方陰莖體，選取不同方向測量2～3次，記錄最大值。

2 結果

126例患兒均于術后4～5d拆除陰莖體外紗布，切口均一期愈合，無尿道損傷、切口裂開、皮瓣壞死等并發癥。術后1個月，陰莖皮膚水腫均基本消退，未發現頑固性水腫。術前及術后1周兩組陰莖長度和直徑比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，研究組陰莖長度、陰莖直徑均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒術前及術后1周、6個月陰莖長度和直徑對比

3 討論

兒童隱匿性陰莖是指陰莖隱藏在恥骨上皮下的一種先天性發育畸形，陳于明[4]認為其主要發病原因為陰莖體表面的肉膜附著異位，Camper’s筋膜下移、肉膜增厚以及肉膜外脂肪異常堆積都可以加重患兒隱匿程度。隱匿性陰莖患兒通常無特殊不適，少數會出現包皮炎、尿路感染等癥狀。雖然患兒的陰莖海綿體外觀基本正常，但長期包埋于皮下后，海綿體平滑肌的肌膜完整性會被破壞，平滑肌之間充斥著大量增生的纖維結締組織，細胞內的細胞器亦會發生退行性變，這已被動物實驗所證實[5]。此外，隨著的年齡增長，該病還會對患兒心理發育產生負面影響。患兒可能會害怕陰莖短小被其他兒童嘲笑，父母也可能因為擔心孩子性功能和生育問題而產生焦慮[6]。這也是近年來就診的隱匿性陰莖患兒明顯增多的主要原因。

對于隱匿性陰莖，臨床上主要以手術來糾正陰莖的隱匿形態，文獻已報道的各種手術治療方案繁多，除了常見的Devine、Shiraki、Brisson等，還有涌現出了各種改良術式和其他手術方式，但仍沒有一種術式被國內外學者廣泛接受[3]。手術治療隱匿性陰莖的目的主要在于：恢復陰莖體的正常狀態，修復陰莖陰囊角，防止陰莖體回縮，陰莖體表面被包皮充分覆蓋。因此在手術中需要充分解除包皮狹窄環，松解陰莖體，切除陰莖體周圍發育不良的纖維束，將陰莖根部的Buck筋膜與真皮層固定，以防止陰莖體回縮。為了追求手術治療效果，各類改良術式層出不窮，其中有些手術對患兒創傷較大。國內文獻報道治療隱匿性陰莖的術后各類并發癥的發生率為13.6%[7]。其中包括近期并發癥如包皮血腫、皮瓣壞死、痛性勃起及尿漏等；遠期并發癥如包皮內板贅生、包皮系帶過長、頑固性包皮水腫、皮膚瘢痕攣縮及復發等。在本研究中，筆者選擇改良Devine術來解除導致患兒陰莖隱匿的病理性因素。改良Devine術的優勢在于：(1)環形的手術切口，術后瘢痕較少，恢復后陰莖外觀與包皮環切術一致；(2)術中創傷小，不易損傷陰莖背側血管及神經；(3)皮瓣血供好，皮瓣感染或壞死的風險低；(4)與其他更復雜的手術相比，術后陰莖延長的長度沒有顯著差異[8]。此外，筆者認為切除恥骨前脂肪層創傷較大、治療意義不明顯，該術式需要額外做恥骨上切口或轉移皮瓣，易留下明顯瘢痕，而且切除的脂肪層數年內會再次出現[9]。筆者在研究中也發現改良Devine術存在一些缺點，如切除了部分包皮，對重度隱匿性陰莖可能需要做皮瓣轉移；患兒突然坐下時，Buck筋膜與陰莖根部皮膚的縫合線有時會脫落，造成術后復發。

由于陰莖長期隱匿于皮下會引起海綿體內的細胞功能發生退變[5]，即使行手術治療，短期內陰莖長度和直徑增加仍不明顯，往往要等到青春期時陰莖的外觀才會有較大改善[3]。為了促進陰莖海綿體盡早發育，提升治療效果，減少術后復發，增加家屬滿意度，在不增加額外損傷的前提下，本研究將HCG藥物和陰莖理療加入于隱匿性陰莖綜合治療計劃中，取得了良好的效果。

HCG是一種促性腺激素，作用于睪丸間質細胞HCG受體，刺激其發育并分泌睪酮，同時促進發育不良的陰莖體生長。有文獻報道HCG小劑量短期使用即可使陰莖體及皮下軟組織加速發育，有效促進多數小陰莖患兒的陰莖生長[10]。激素治療有可能會出現會陰部色素沉著、毛發出現等性早熟表現，但這些副反應常較輕微，在停藥6個月后可自行消退[11]。陰莖短小治療儀是利用負壓對陰莖進行局部理療，常用于陰莖短小的治療，特別是合并單純肥胖的兒童。有學者認為局部負壓可以刺激陰莖海綿體的神經、肌肉，使體內神經遞質一氧化氮釋放增多；同時，負壓還可使海綿體內血流增加，有助于一氧化氮合酶的激活、陰莖海綿體的舒張[12]。由于HCG和陰莖理療不能夠有效解除隱匿性陰莖的發病原因，一般不用于隱匿性陰莖的治療，臨床常用于小陰莖的治療。但當隱匿性陰莖患兒通過手術解除導致陰莖隱匿的發病因素后，藥物和理療可以促進陰莖體的舒張和生長，使陰莖體的長度和直徑接近甚至達到同齡兒童正常發育水平[13]。

本研究結果顯示，與對照組相比，研究組患兒接受了包括手術、HCG藥物和陰莖理療的綜合治療，術后6個月隨訪發現，研究組患兒陰莖長度和直徑明顯優于對照組。本研究結果顯示，研究組有1例患兒術后2周時因陰莖根部縫線斷裂而復發，經HCG藥物和陰莖理療后，陰莖體逐漸恢復到手術后水平，術后6個月測量陰莖長度和直徑達到研究組患兒平均值。雖然激素治療可能會出現副反應，但本研究中的患兒接受HCG治療時間較短，未發現性早熟的副作用，也未見骨齡早閉等其他情況。所有接受綜合療法的患兒家屬均對治療效果滿意。

對隱匿性陰莖患兒，本研究結果顯示采用手術、短期HCG和陰莖理療的綜合療法短期內效果明顯，與單純手術治療相比，沒有增加額外創傷，治療過程中患兒無痛苦，無嚴重并發癥，治療安全有效。綜合療法的遠期療效，特別是對青春期陰莖發育的促進作用仍有待進一步研究。