全身麻醉聯合腹橫肌平面神經阻滯對腹腔鏡子宮切除術患者麻醉效果的影響*

陳 園

湖南省婦幼保健院，湖南省長沙市 410000

腹腔鏡子宮切除為婦產科常見手術治療方案，手術創傷較大，需配合高質量麻醉方案，以保持患者術中血流動力學穩定性，減少其生理應激反應，保證手術質量。常規麻醉方案為全身麻醉，使患者在睡眠狀態下完成手術治療，但若麻醉質量不能滿足需求，可能會影響其應激反應控制效果，增加麻醉維持用藥劑量可增加患者麻醉深度，同時也會增加麻醉不良反應[1]。近年來隨著外周神經組織麻醉技術發展，超聲引導下腹橫肌平面(TAP)神經阻滯在臨床應用頻率逐漸提升，通過增加局部鎮痛強度，以提升術中應激反應控制質量，減少麻醉維持藥物使用量，但此種鎮痛技術在腹腔鏡子宮切除術中應用研究相對較少[2]。為此，本研究選取我院2020年1月—2021年12月86例接受腹腔鏡子宮切除術的患者為研究對象，探究全身麻醉聯合TAP神經阻滯臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年12月86例接受腹腔鏡子宮切除術的患者為研究對象，以隨機數字表法分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。對照組年齡28～57歲，平均年齡(48.84±6.10)歲；體質量指數(BMI)18～36，平均BMI 24.56±2.70；ASA分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級19例；觀察組年齡26～62歲，平均年齡(49.10±5.54)歲；BMI 18～37，平均BMI 25.11±2.43；ASA分級：Ⅰ級22例、Ⅱ級21例；兩組基礎資料相近(P>0.05)。研究符合醫學倫理。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①均接受腹腔鏡子宮切除術治療；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡≥18歲；④麻醉藥物耐受；⑤精神狀態正常，可配合完成研究；⑥患者、家屬對研究知情同意。(2)排除標準：①心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙，近期服用抗凝血藥物；④長期服用鎮痛藥物、神經系統病變；⑤內分泌功能異常疾病；⑥血液系統疾病；⑦神經系統病變；⑧近期接受過大型手術治療。

1.3 方法 對照組(全身麻醉)：進入手術室后，建立靜脈通路，面罩吸氧3～5min后，靜脈麻醉誘導，舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福，國藥準字H20054172)0.5μg/kg，羅庫溴銨(生產廠家：浙江仙琚，國藥準字H20123188)0.6mg/kg，丙泊酚(生產廠家：西安立邦，國藥準字H19990282)1.2mg/kg；氣管插管輔助通氣；術中麻醉維持，持續靜脈泵注丙泊酚[4～8mg/(kg·h)]+瑞芬太尼(生產廠家：江蘇恩華，國藥準字H20143314)[0.1～0.3μg/(kg·min)]，維持術中BIS為40%～60%。觀察組(全身麻醉+TAP神經阻滯)：與對照組相同方式麻醉誘導、氣管插管輔助通氣后，利用便攜式彩色多普勒超聲探頭，經肋緣下腹部由內向外掃描，實施腹直肌深面成像清晰后，穿刺針(22G，80mm)經腹直肌前內側進展，前外側穿刺直至肋緣邊界，針頭到達腹橫肌、腹內斜肌之間，回抽無血后，注入20ml 0.25%羅哌卡因(生產廠家：AstraZeneca AB，注冊證號H20140763)完成正中腹壁神經阻滯；以相同方式完成另一側TAP阻滯；兩側均阻滯完成15min后開始手術；術中麻醉維持方案與對照組相同。

1.4 觀察指標 (1)不同時間生命體征水平，即麻醉前、手術開始時、拔管時生命體征指標心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)水平；(2)麻醉前及拔管時應激反應指標，包括腎上腺激素(AD)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)；(3)術后不同時間疼痛程度，采用術后2h、6h、12h疼痛視覺模擬法(VAS)[3]評分評價，評分范圍0～10分，分數與疼痛程度成正比；(4)麻醉維持用藥劑量：統計比較兩組麻醉維持中丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量；(5)麻醉不良反應：寒戰、惡心嘔吐、心動過速、蘇醒期躁動、低血壓等。

2 結果

2.1 不同時間生命體征 麻醉前兩組HR、SpO2、MAP水平相近(P>0.05)；手術開始時、拔管時觀察組HR、MAP水平較對照組低，SpO2水平較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間生命體征對比

2.2 麻醉前及拔管時應激反應指標 麻醉前兩組AD、DA、NE水平相近(P>0.05)；拔管時觀察組AD、DA、NE水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前及拔管時應激反應指標對比

2.3 術后不同時間疼痛感受 術后2h、6h、12h觀察組VAS評分較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間疼痛感受對比分)

2.4 麻醉維持用藥量 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量均較對照組少(P<0.05)，見表4。

表4 兩組麻醉維持用藥量對比

2.5 麻醉不良反應發生情況 觀察組寒戰、蘇醒期躁動發生率較對照組低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組麻醉不良反應發生情況對比[n(%)]

3 討論

腹腔鏡子宮切除手術為子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、宮頸癌等疾病主要治療方案，與常規開腹治療相比，可減少手術創傷[4]。但此術式仍會造成患者術中生理應激反應，出現血壓、心率上升等變化；同時應用腹腔鏡技術建立氣腹時，可能會影響患者循環能力，并且在麻醉藥物影響下，可能會出現術中血氧水平降低情況，影響患者術后康復質量。全身麻醉主要優勢可減少患者術中感官刺激，以保持其血流動力學穩定性[5]。但全身麻醉缺少靶向性，為滿足麻醉需求，需增加麻醉維持用藥劑量，但麻醉維持藥量增加的同時也會增加麻醉不良反應發生風險，因此本次考慮聯合其他麻醉方案[6]。

TAP神經阻滯屬局部鎮痛治療方案，其主要目的為阻斷局部痛覺向神經中樞傳導，以降低手術疼痛對其生理刺激反應，滿足手術需求。本研究結果顯示，麻醉后觀察組HR、MAP水平較對照組低，SpO2水平較對照組高，且拔管時觀察組AD、DA、NE水平較對照組低。考慮原因為，聯合應用TAP神經阻滯后，患者手術操作相關疼痛感受可進一步降低，減少術中疼痛應激反應，進而可降低AD、DA、NE水平，保持其血流動力學水平穩定性。聯合TAP神經阻滯后，可減少麻醉維持用藥劑量，進而減少麻醉藥物對呼吸循環影響，因此可提升SpO2水平。而本研究結果顯示，觀察組麻醉維持中丙泊酚、瑞芬太尼用藥劑量減少，可進一步提示患者SpO2水平改善，可能與麻醉維持用藥劑量減少后，對其呼吸循環影響隨之減少有關[7-8]。本研究結果顯示，術后2h、6h、12h觀察組VAS評分較對照組低，考慮原因為聯合TAP方案后，其鎮痛效果與藥物彌散作用有關，可延長全射麻醉術后鎮痛時間，減輕術后早期疼痛感受；同時聯合TAP方案可穩定患者術中血流動力學指標，避免因中心靜脈壓升高影響其術中出血量控制效果，減輕患者術后缺血性疼痛感受[9]。本研究結果顯示，觀察組寒戰、蘇醒期躁動發生率較對照組低，考慮原因為，寒戰、蘇醒期躁動均與麻醉蘇醒質量有關，單純實施全身麻醉患者術后清醒時間長，且受麻醉維持用藥劑量增加影響，可能會影響其麻醉蘇醒質量；聯合TAP神經阻滯后，可保持患者術中血流動力學穩定性及血氧水平穩定性，減少缺氧、麻醉藥物增加及術后疼痛刺激對其蘇醒質量影響，進而可降低寒戰、蘇醒期躁動發生率，提升麻醉質量[10]。

綜上所述，對腹腔鏡子宮切除術患者應用全身麻醉聯合TAP神經阻滯，可保持其術中血流動力學、血氧水平穩定，降低其生理應激反應及術后疼痛感受程度，減少麻醉維持用藥劑量，降低不良反應發生率。