曲面重建聯合輸尿管軟鏡導入鞘技術在上尿路結石行經皮腎鏡碎石術中的應用

商家銘

黑龍江省佳木斯市中心醫院泌尿外科 154002

上尿路結石也稱為輸尿管結石，好發于成年男性人群，在我國南方地區多發[1]。隨著疾病的惡化，逐漸出現梗阻、感染、絞痛、血尿等癥狀，嚴重影響患者的身心健康[2-3]，為此需要選擇更佳的治療方案。體外沖擊波碎石治療具有一定的微創性，但是治療成功率不高。開放手術具有手術成功率高、操作簡單方便等特點，但是對于患者的創傷較大。經皮腎鏡碎石術(PCNL)是腎鏡操作、經皮腎穿刺造瘺、腔內碎石取石技術的完美結合，已經成為治療上尿路結石的重要方案[4]。PCNL可在直視下清除結石，具有微創性，有效降低了手術風險，能促進患者康復[5]。在具體的手術操作中，軟鏡工作鞘置入操作具有重要價值，合理使用輸尿管軟鏡導入鞘技術能有效改善患者癥狀，促進患者腎功能的早期恢復。隨著醫學技術的發展，當前各種影像學技術開始應用于上尿路結石的診治，其中曲面重建在腎外科中得到了應用，具有分辨率清晰、無創、高速等綜合優點，有助于提高手術效率與精確性[6]。本文具體探討了曲面重建聯合輸尿管軟鏡導入鞘技術在上尿路結石行經皮腎鏡碎石術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年10月—2021年9 月收治的上尿路結石患者66例。納入標準：臨床資料完整；符合上尿路結石的診斷標準(均經擇期手術檢查確診)；年齡20～75歲；具有手術指征，且患者均能耐受；患者依從性好且知情同意本研究；醫院倫理委員會批準了此次研究；結石直徑≤3.0cm。排除標準：合并凝血功能異常者；精神異常者；臨床資料不全者；合并惡性腫瘤者；合并心血管系統疾病者；妊娠與哺乳期婦女；泌尿道狹窄，輸尿管軟鏡無法置入者；既往有腎臟及上腹部區域手術史者。根據1∶1隨機原則把患者分為導入鞘組與對照組，各33例，導入鞘組中男20例，女13例；平均年齡(43.68±2.18)歲；平均體重指數22.18±1.47；平均心率(89.76±4.29)次/min；平均結石直徑(1.56±0.24)cm；結石部位：腎盂6例，腎上盞8例，腎中盞10例，腎下盞9例。導入鞘組中男19例，女14例；平均年齡(43.82±3.88)歲；平均體重指數22.19±1.11；平均心率(89.54±5.19)次/min；平均結石直徑(1.57±0.33)cm；結石部位：腎盂7例，腎上盞9例，腎中盞8例，腎下盞9例。兩組上述資料對比無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 所有患者都給予CT曲線重建，采用164層螺旋CT機，配套有后處理軟件。患者取仰臥位，屏住呼吸，掃描范圍從雙腎上緣至恥骨聯合下緣。CT掃描參數：層厚5mm，電流250mA，電壓130kV，螺距0.8，準直器寬度32mm×1.2mm，掃描時間8s。掃描完成后均進行曲線重建，層間距1mm，層厚1.5mm，將重建圖像傳至工作站。在曲面重建中，在矢狀位圖像選定結石所在的輸尿管，得到輸尿管冠狀位圖像后，明確定位結石位置、輸尿管積水程度等。對照組：給予經尿道輸尿管鏡下取石術治療，硬膜外全身麻醉，患者取膀胱截石位，置入輸尿管，完成氣壓彈道碎石，切除結石周圍粘連息肉并全部取出。導入鞘組：給予輸尿管軟鏡導入鞘聯合經皮腎鏡碎石術治療，使用Olympus電子輸尿管軟鏡、Cook斑馬導絲、Cook輸尿管軟鏡導入鞘、Cook取石籃、Olympus腎鏡。患者全麻下取截石位，采用輸尿管硬鏡直視下探查并擴張患側輸尿管，置入并留置導絲，退出輸尿管硬鏡，推入軟鏡導入鞘與腎鏡，找到結石后退導絲，置入激光光纖，調節激光功率，采用鈥激光碎石，退出輸尿管軟鏡，留置尿管。所有患者術后積極進行功能鍛煉、多飲水與預防感染。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組清石率，清石標準：無臨床癥狀，CT檢查無結石殘留或殘石<3mm。(2)記錄兩組手術時間、術后住院時間與術中出血量等圍手術指標。(3)記錄術后1個月患者感染、靜脈血栓、尿潴留、輸尿管穿孔等并發癥發生情況。(4)在術后1個月進行患者輸尿管功能的總體評價，D級：輸尿管功能嚴重受損，5min內未見蠕動；C級：輸尿管功能明顯減退，蠕動速度1次/min；B級：輸尿管功能基本正常，蠕動速度2次/min；A：輸尿管功能正常，蠕動速度3次/min。(5)在術前1d與術后1個月采集患者空腹靜脈血2～3ml，低溫4℃離心10min(3 000r/min)，取上層血清，保存于-20℃冰箱，采用自動生化分析儀檢測血肌酐含量。

2 結果

2.1 兩組清石率對比 導入鞘組的清石率為100.0%(33/33)，高于對照組的81.8%(27/33)(χ2=6.600，P=0.010<0.05)。

2.2 兩組圍手術指標對比 兩組手術時間對比無差異統(P>0.05)，導入鞘組術后住院時間與術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術指標對比

2.3 兩組并發癥發生情況對比 術后1個月導入鞘組并發癥總發生率為6.1%，低于對照組的36.4%(χ2=9.066，P=0.003<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比

2.4 兩組輸尿管功能分級對比 術后1個月導入鞘組輸尿管功能分級優于對照組(χ2=11.851，P=0.008<0.05)。見表3。

表3 兩組輸尿管功能分級對比[n(%)]

2.5 兩組血肌酐變化對比 術后1個月兩組血肌酐水平低于術前1d，且導入鞘組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后血肌酐變化對比

3 討論

隨著當前人民健康體檢的普及，上尿路結石的檢出人數越來越多[7]。上尿路結石在發病早期無明顯癥狀，隨著疾病的進展或出現某一特殊誘因，可導致患者出現腰部劇烈絞痛、腹脹、血尿、惡心嘔吐等癥狀，特別是疼痛呈持續性或者間歇性，可嚴重影響患者的身心健康[8]。并且當上尿路結石長期停留在某一區域時，可誘發機體出現腎功能損傷，甚或造成感染與腎梗阻。隨著螺旋CT不斷更新，當前CT已經廣泛應用到上尿路結石的診斷中，具有后處理功能強大、掃描速度快、重建層厚薄等優勢[9]。其中曲面重建就是讓三維體元數據分別繞X、Y、Z軸旋轉任意角度，自由重組成新的圖像，再移動三個平面進行截取，具有操作簡單、快速方便、圖像成像質量高等優點[10]。傳統經尿道輸尿管鏡下取石術治療能切除結石及其相關病變組織，但是很多患者由于輸尿管狹窄、迂曲，導入鞘置入困難，導致手術效果不佳[11]。經皮腎鏡技術的適應證比較廣泛，能有效降低手術風險和并發癥的發生[12]。本文結果顯示，導入鞘組的清石率高于對照組，術后住院時間與術中出血量少于對照組，術后1個月的并發癥總發生率低于對照組，表明曲面重建聯合輸尿管軟鏡導入鞘技術應用于上尿路結石行經皮腎鏡碎石術中能提高清石率，減少對患者的創傷，降低并發癥的發生。導入鞘技術的應用便于術中持續灌注保持視野，可方便灌注液的流出，減少術中出血量[13]。本文中使用的輸尿管內窺鏡導入鞘包括輸尿管內壓測壓管道、導入鞘主體通道、腎盂內壓測壓管道等，導入鞘主體通道具有吸引口，導入鞘主體通道用于放入輸尿管內窺鏡進行結石粉碎和吸引操作，可在經皮腎鏡碎石術進行輸尿管內壓監測，保障手術的安全性。

上尿路結石容易誘發腎積水，患者通常表現為腰腹部的劇烈疼痛。經皮腎鏡碎石術具有高效、安全等優點，且放置導入鞘能有效地降低腎盂內壓力，使創傷進一步減少，有助于結石清除率的提高，還可增加手術視野[14]。本文結果顯示，術后1個月導入鞘組輸尿管功能分級優于對照組，表明曲面重建聯合輸尿管軟鏡導入鞘技術應用于上尿路結石行經皮腎鏡碎石術中能改善患者的輸尿管功能。從機制上分析，留置輸尿管軟鏡導入鞘緩解了沖洗液對結石造成的向上沖擊力，使經輸尿管鏡注入的沖洗液有一個通暢的回流通路，降低了腎盂壓力，提高了手術安全系數。其還能促進輸尿管腔尿液引流通暢性的恢復，緩解腎絞痛，從而改善患者的輸尿管功能[15]。

輸尿管具有狹長、彎曲等生物學結構特征，下腹部及盆腔內又受到血管、腸管、組織鈣化等干擾，導致上尿路結石的診治比較困難[16]。曲線重建能更準確觀察到輸尿管擴張的特征，重建偽影小，可避免遺漏細小的結石，可為上尿路結石的診斷提供豐富信息[17]。經皮腎鏡碎石術可最大限度地去除結石，控制尿路感染，恢復輸尿管腔尿液引流的通暢性，保護腎功能。本文結果顯示，術后1個月導入鞘組血肌酐水平低于對照組。導入鞘在負壓吸引器的持續作用下可同時吸出腎盂內灌注液，降低腎內壓力，促進患者腎功能的恢復。

總之，曲面重建聯合輸尿管軟鏡導入鞘技術應用于上尿路結石行經皮腎鏡碎石術中，能改善患者的輸尿管功能與腎功能，提高清石率，減少對患者的創傷，降低并發癥的發生。