手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助在胃癌根治術中的安全性及臨床療效分析

嚴鐵寰

黑龍江省佳木斯市肛腸醫院綜合外科 154002

據數據表明，胃癌發病率位于惡性腫瘤第5位，病死率排名第3位，5年相對生存率約為20%[1]。早期胃癌多無明顯癥狀，隨著疾病進展表現為消瘦、乏力，伴隨惡心嘔吐、淋巴結轉移等癥狀。手術治療為其主要治療方式。余穎譽等[2]曾報道腹腔鏡輔助根治術治療早期胃癌的臨床療效較好。自此臨床醫生對腹腔鏡輔助胃癌手術逐漸重視，該方式因損傷小、不良反應少及恢復快等優點被廣泛運用。國內多項研究證實，腹腔鏡輔助胃癌根治術與開放手術療效相當，在并發癥與臨床結局等方面均更佳[3]。手輔助腹腔鏡屬于腹腔鏡一種，手術時利用輔助手的靈敏性及感知功能，可在腹腔鏡提供視野下更好地進行手術[4]。有研究表明此種手術與腹腔鏡手術一樣均能取得較好臨床效果。基于此，本文選取胃癌患者為觀察對象，探究手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助在胃癌根治術中的安全性及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年8月在本院進行治療的96例胃癌患者作為觀察對象，依據隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，每組48例。實驗組中男25例，女23例；平均年齡(48.56±8.23)歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期31例。對照組男26例，女22例；平均年齡(47.98±7.46)歲；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。兩組一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①經病理學檢查，符合胃癌診斷標準[5]；②符合胃癌手術指征；③病情穩定，意識清醒；④可以有效配合溝通；⑤術后能夠配合隨訪；⑥患者及家屬均知情同意，并簽字。(2)排除標準：①合并嚴重器質性病變；②伴隨遠處器官轉移；③伴有惡性腫瘤；④生存期<3個月；⑤中途轉院治療或退出研究。

1.3 方法 實驗組采用手輔助腹腔鏡治療，患者術前禁食8h，禁飲4h，做好術前準備，同時開放2條靜脈通路，連接心電監護儀，密切監測患者生命體征。手術時取平臥位，術者位于患者右方，麻醉后，將患者手術區域常規消毒。后沿著腹部正中線切開，將腹壁各層依次暴露后，將藍蝶底座放入，探查腹腔。將胃結腸韌帶游離出來，切除肝胃韌帶后暴露右膈肌腳。術中術野顯露用術者左手手腕部，10mm trocar置于臍下1cm處，為觀察孔，10mm trocar置于右側鎖骨中線平臍處，為操作孔。依據遠端胃切除后殘胃與十二指腸吻合張力與否行畢Ⅰ式吻合或Roux-en-Y(食管空腸)吻合。對照組采用腹腔鏡輔助治療，患者術前禁食8h，禁飲4h，做好術前準備，同時開放2條靜脈通路，連接心電監護儀，密切監測患者生命體征。手術時取平臥位，麻醉后，將患者手術區域常規消毒。術者在患者左方，另右側為助手。將臍下1cm作為縱行切口，建立氣腹[壓力：14mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，將腹腔鏡與10mm trocar一并放入，腹部左側放入5mm trocar、10mm trocar及超聲刀，腹部右側放入5mm trocar，至少2個。依次探查臟器表明有無轉移跡象，將癌腫原發部位找出，依照《日本胃癌治療指南》[6]進行淋巴結清掃，確定手術范圍。后將遠端胃取出，依據遠端胃切除后殘胃與十二指腸吻合張力與否行畢Ⅰ式吻合或Roux-en-Y(食管空腸)吻合。術后，兩組患者均進行化療，療程為6～8個月，術后遵醫囑定時復查，采取電話或門診形式隨訪，隨訪時間為3～36個月，2021年9月停止隨訪，死亡患者以死亡時間為截止隨訪時間。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標：包括手術用時、術中出血量、切口長度、腫瘤大小、淋巴結清掃數及腸管切除長度。(2)術后恢復情況：包括術后48h引流量、術后排氣時間、術后住院時間、半流質飲食時間及手術費用。(3)并發癥：包括胸腔積液、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染及胃腸功能紊亂。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 實驗組手術用時顯著短于對照組，術中出血量顯著多于對照組(P<0.05)；兩組切口長度、腫瘤大小、淋巴結清掃數及腸管切除長度比較均無顯著差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組術后恢復情況比較 實驗組術后48h引流量顯著多于對照組(P<0.05)，兩組術后排氣時間、術后住院時間、半流質飲食時間比較均無顯著差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較 實驗組并發癥發生率為16.67%，與對照組的18.75%比較無顯著差異(χ2=0.071，P=0.789>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

胃癌主要是分泌于胃黏膜上皮細胞的惡性癌腫，為我國常見惡性腫瘤，在全球癌癥發病率中較高[7]。隨著醫療技術發展，胃癌診斷率相對增高，通過胃鏡及病理組織活檢，如存在癌細胞，則可確診為胃癌。臨床上應做到早發現、早診斷、早治療，以提高患者生存率。近年來，微創手術被廣泛用于臨床，腹腔鏡輔助手術治療胃癌根治術普遍運用，但是此種手術難度系數較高，操作者需要花費較多時間來學習，同時因手術用時較長，易導致操作者疲勞。手輔助腹腔鏡與其相比，相對簡單，同時將手伸入腹腔，提高了手術療效[8]。

大量研究證實，與腹腔鏡輔助手術相比，手輔助腹腔鏡手術時間較短、中轉開腹率較低及操作者學習周期較短，從而臨床療效得以提高[9]。本文結果顯示，實驗組手術用時顯著少于對照組，術中出血量顯著多于對照組，兩組切口長度、腫瘤大小、淋巴結清掃數及腸管切除長度比較均無顯著差異，說明手輔助腹腔鏡同樣可以達到根治目的，并且其用時較腹腔鏡輔助短。可能因為腹腔鏡手術中需3人配合，因此需要時間磨合，且吻合時沒有手的精密及靈敏，因此花費時間較長。而手輔助腹腔鏡術中術者能夠很好地用手去分離器械不易操作的組織，較好判斷腫瘤浸潤情況。從患者術后恢復情況來看，實驗組術后48h引流量顯著多于對照組，兩組術后排氣時間、術后住院時間、半流質飲食時間比較均無顯著差異，說明手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助臨床療效相當，患者術后恢復能力均較好。相關文獻表明，在腹腔鏡手術中，手的輔助可以更好地完成trocar牽引。劉丹等[10]研究表明，在結直腸癌根治術中，手輔助參與可以完成完全游離至肛提肌平面超低位吻合，手直接接觸使得邊緣與消化道重建更可靠。本文中手輔助腹腔鏡術后48h引流量及術中出血量均多于腹腔鏡輔助，原因可能為在腹腔鏡下，手占地相對較大，遮擋大部分視野，因此手的牽拉、分離術者無法清晰看到，導致組織創傷較多。本文中，兩組并發癥發生率比較無顯著差異，說明兩種術式安全性均較高。手輔助腹腔鏡在操作過程中降低了人員配合難度，此種手術只需要術者與扶鏡手配合，具有腹腔鏡手術及開腹手術的優勢，因此值得在臨床推廣[11]。

綜上所述，手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助在胃癌根治術療效相當，但手輔助腹腔鏡手術用時更短，手術安全性較高，學習周期更短，值得在臨床推廣。本研究局限性：樣本量較少，未能進行長期隨訪，未來將擴大樣本量，延長隨訪時間，提供更準確結果。