高通量血液透析對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的影響

賴麗萍

江西省大余縣人民醫院內二科 341500

尿毒癥是慢性腎功能衰竭(CRF)的終末期，此時患者腎功能喪失，且出現酸堿平衡紊亂、心血管癥狀、食欲減退、中樞神經系統癥狀和電解質紊亂等全身系統癥狀，預后較差[1]。血液透析是治療CRF尿毒癥的重要措施，常規血液透析雖能有效清除體內小分子毒素和部分中分子毒素，但大分子毒素難以有效清除，且長期透析治療可致營養不良、酸中毒和毒素堆積等，降低患者免疫功能，增加感染發生風險[2-3]。高通量血液透析(HFHD)具有溶質清除率高、血流動力學穩定、內環境影響小等優點，逐漸被應用于CRF尿毒癥治療。本文主要分析HFHD對CRF尿毒癥患者紅細胞免疫指標、炎癥反應及腎功能的影響，為臨床制定透析方案提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2019年3月—2021年3月收治的84例CRF尿毒癥患者，根據隨機數字表法分為治療組(42例)和對照組(42例)。本研究經醫學倫理委員會審核批準。治療組女19例，男23例；年齡38～65歲，平均年齡(51.26±3.12)歲；病程1～5.5年，平均病程(3.39±0.78)年；原發病：糖尿病腎病6例，高血壓腎病11例，腎小球腎炎25例。對照組女16例，男26例；年齡36～67歲，平均年齡(51.04±3.09)歲；病程2～6年，平均病程(3.43±0.71)年；原發病：糖尿病腎病5例，高血壓腎病10例，腎小球腎炎27例。兩組上述資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：符合第8版《內科學》[4]內CRF尿毒癥診斷標準；認知功能正常；年齡≥18歲；簽署知情同意書；凝血功能正常。排除標準：嚴重急慢性感染性疾病；嚴重心臟疾病；對透析膜過敏者；認知障礙或并發神經系統疾病；血液系統疾病；合并惡性高血壓；急性心血管病變；合并類風濕性關節炎、結節性硬化、川崎病等免疫功能疾病；合并狼瘡性腎炎等繼發性腎病。

1.3 方法 對照組行低通量血液透析(LFHD)治療：用電子線照射滅菌法，超濾系數為6ml/(h·mmHg)(1mmHg=0.133kPa)。治療組行HFHD治療：超濾系數為40ml/(h·mmHg)，用流動蒸汽消毒滅菌法。兩組透析機均選擇德國Frese-nius 4008S治療，均使用砜膜透析器F60，有效膜面積為1.69m2，每次透析4h，每周透析頻率根據具體病情、機體耐受情況確定。控制透析流量為500ml/min，血液流量為200ml/min，透析液使用超純水和碳酸氫鹽透析液，用低分子肝素或普通肝素鈉通過動靜脈內瘺進行抗凝處理。兩組均治療6個月后評估治療效果。

1.4 觀察指標 采集兩組治療前、治療6個月后5ml空腹肘正中靜脈血，離心10min，轉速3 000r/min，取上清液，裝入EP管內，置于-20℃冰箱內保存待檢。(1)紅細胞免疫指標：使用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)測定紅細胞免疫黏附抑制率(RFIR)、紅細胞免疫復合物(RBC-ICR)、紅細胞免疫調節促進因子(RFER)、紅細胞C3b受體(RBC-C3bR)。(2)炎癥反應指標：C反應蛋白(CRP)用免疫透射比濁法測定；使用ELISA測定白細胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α。(3)腎功能指標：使用放射免疫法測定β2-微球蛋白(β2-MG)；胱抑素C(Cys C)用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定。

2 結果

2.1 紅細胞免疫指標 治療前兩組RFIR、RBC-ICR、RFER、RBC-C3bR水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，治療組RFIR、RBC-ICR較對照組低，RFER、RBC-C3bR較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組紅細胞免疫指標對比

2.2 炎癥反應指標 治療前兩組IL-8、CRP、TNF-α水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組IL-8、CRP、TNF-α較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥反應指標對比

2.3 腎功能指標 治療前兩組β2-MG、Cys C水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組β2-MG、Cys C較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能指標對比

3 討論

CRF尿毒癥是慢性腎臟疾病的最終結局，此時腎功能衰竭，難以充分排泄、降解機體產生的代謝廢物，嚴重影響身體健康[5]。對于CRF尿毒癥患者臨床首選腎臟替代治療，其中血液透析較為常用，能糾正機體電解質、酸堿平衡紊亂，將體內毒素、激素和代謝廢物清除，延長患者生存期[6-7]。以往臨床血液透析多選擇低通量濾器治療，膜面積和濾過系數有限，雖可將小分子物質有效清除，但難以清除500D以上分子量的中、大分子物質，致使其在體內蓄積，隨著血液運輸至機體各部位、器官而引起病理生理變化，增加心血管疾病等并發癥發生率[8-9]。

CRF尿毒癥體內炎性因子無法被有效清除，大量糖基化終產物潴留于體內，且血液透析中血細胞接觸生物相容性欠佳的透析膜后可大量釋放炎性因子，大量內毒素進入血液，促使促炎細胞分泌，導致患者處于全身微炎癥狀態[8，10]。TNF-α、IL-8均是活化單核巨噬細胞系統形成的多肽類型因子，生物活性不同，可阻礙血漿纖溶酶原激活物合成，大量纖維素樣物質堆積于腎小球毛細血管內并可促進血栓形成，破壞腎小球正常結構和功能[11]。CRP屬于炎癥反應標志蛋白，可激活脂質蛋白或/和補體系統而發生反應，對內皮細胞造成損害。本文結果顯示，治療后治療組IL-8、CRP、TNF-α、β2-MG、Cys C較對照組低，提示HFHD可更好地降低機體炎癥反應，改善腎功能。原因在于HFHD可對流、彌散和吸附方式凈化血液，其中彌散可將體內小分子有毒物質清除，對流、彌散聯合吸附能有效清除體內中、大分子物質、炎性因子，防止有毒物質蓄積于體內，降低炎癥因子水平，進而改善腎功能[12]。

CRF尿毒癥患者機體綜合狀態期間免疫力降低，且腎功能損傷嚴重，造成紅細胞膜表面C3b受體空位減少，導致機體呈紅細胞免疫狀態低下[13]。血液透析可利用半透膜接觸與濃度梯度急性物質交換，血液內存在大量電解質，代謝物廢物移向透析液，且透析液內堿基、鈣離子等向血液移動，最終將血液內不良物質清除[14]。本文結果顯示，治療組RFIR、RBC-ICR較對照組低，RFER、RBC-C3bR較對照組高，提示HFHD能更好地改善免疫功能。其原因為HFHD采用膜孔徑大、通透量高的聚砜膜透析器治療，對中大分子物質滲透性好，將體內過多水分和毒性代謝廢物清除，恢復酸堿平衡，糾正電解質紊亂。HFHD還可促進蛋白合成，促使蛋白分解分物質清除，增加ALB等合成量，有助于改善機體營養狀態及免疫功能改善。透析膜生物相容性是血液接觸透析膜時產生的免疫功能障礙、貧血、腎性骨并、淀粉樣變、氧化應激、凝血功能障礙等臨床變化，本文治療過程中兩組分別使用低通量聚砜膜透析器、高通量聚砜膜透析器，可防止透析不同膜生物相容性影響研究結果。

綜上所述，在CRF尿毒癥患者中予以HFHD治療，可更有效減輕機體炎癥反應，增強免疫功能，進而改善腎功能，有利于患者預后。