腰穿、腰大池持續引流結合萬古霉素鞘內注射治療高血壓腦出血術后顱內感染的對比分析

趙子光 王正鋒

1 河南省商丘市第三人民醫院神經外科 476000； 2 鄭州大學第一附屬醫院神經外科

臨床實踐顯示，對于高血壓腦出血患者，外科手術治療效果往往優于內科規范化治療，可顯著降低患者顱內高壓、有效清除血腫等臨床優勢[1]。但相關研究發現，高血壓腦出血患者手術治療后易引發顱內感染，不僅影響治療效果，還會危及患者生命安危[2]。臨床傳統治療顱內感染的方法以靜脈應用抗生素治療較為常見，但經大量研究發現該方式存在一定局限性，藥物無法有效進入血腦屏障[3]。故臨床推行持續引流結合鞘內給藥，該方式不僅可提高局部抗生素濃度，還能取得較為滿意的療效。然而對于持續引流的途徑，臨床仍存在一定爭議。故本文就腰穿、腰大池持續引流結合萬古霉素鞘內注射治療高血壓腦出血術后顱內感染的臨床價值進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年5月本院因高血壓腦出血入院予以手術治療后出現顱內感染的患者81例，根據患者自主意愿選擇治療方式，分為研究組(n=43)和對照組(n=38)。研究組男27例，女16例，年齡(55.94±7.82)歲；對照組男21例，女17例，年齡(55.88±7.91)歲。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)所有患者均存在顱內感染癥狀，經腦脊液細菌培養顯示為(+)；(2)臨床資料完整且真實。排除標準：(1)存在肺部、泌尿系等其他部位感染者；(2)伴嚴重心、肺、腎功能衰竭或凝血功能障礙；(3)存在腰大池或腰穿禁忌證；(4)對本次研究藥物過敏者；(5)存在精神障礙無法溝通者。

1.2 方法 兩組術后均予以脫水、營養神經、降壓等對癥支持治療。兩組患者萬古霉素均選取同一廠家(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字：H20065148)。對照組予以腰穿持續引流+萬古霉素鞘內注射：患者取臥位，屈頸抱膝，選擇合適的椎間隙作為穿刺點，予以常規消毒鋪巾后，注射1%利多卡因以局麻，將穿刺針穿刺進入蛛網膜下腔，可見腦脊液回流后，放置引流管引流腦脊液，當腦脊液引流40ml后，將5ml萬古霉素與5ml生理鹽水配比，注射于鞘內泵入，椎間穿刺引流及萬古霉素給藥間隔時間均為12h/次。研究組采用腰大池持續引流+萬古霉素鞘內注射：患者體位與上組一致，穿刺點為L3～4椎間隙，常規消毒鋪巾，以1%利多卡因做局部麻醉，經皮膚穿刺后進入蛛網膜下腔，當見到腦脊液回流后，留置引流管；頭端向下進入腰大池，連接引流管、三通管(分別連接于顱內引流系統、輸液延長管)并固定。與上組一致萬古霉素藥物配比進行注射，值得注意的是，在注射時應將引流管關閉2h，引流速度控制在<250ml/d。兩組引流管留置時間控制在1周內。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效[4]：治療后患者體溫、顱內壓恢復癥狀，無意識障礙，經實驗室腦脊液、血液指標檢查顯示為正常，感染完全控制為治愈；治療后患者體溫、顱內壓、意識障礙等基本趨于正常，經實驗室腦脊液、血液指標檢查顯示明顯好轉為有效；連續治療3d后患者臨床癥狀及實驗室指標顯示無明顯改變，甚至較前加重為無效；臨床療效為治愈+有效之和。(2)腦脊液指標：采用重慶海威醫療儀有限公司NIP-200型無創顱內壓檢測儀檢測顱內壓水平；使用自動五類血液分析儀檢測白細胞計數；使用日本奧林巴斯公司AU2700型分析儀及配套試劑檢測葡萄糖、蛋白質水平。(3)生化指標：在治療前后清晨均空腹采取5ml靜脈血液，通過3 000r/min快速離心后分離血清，采取化學發光法檢測神經元特異性烯醇化酶(NSE)，試劑由羅氏公司提供；采用酶聯免疫吸附法檢測超敏 C 反應蛋白(hs-CRP)，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司；采用免疫熒光法檢測降鈣素原(PCT)，試劑盒疾熒光劑由深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司提供；所有操作嚴格按照說明進行。(4)不良反應及預后情況：不良反應包括：腰部疼痛、癲癇發作、神經根刺激征等。預后以格拉斯哥預后評分(GOS)[5]進行評價，得分越高，患者預后越好。

2 結果

2.1 臨床療效對比 研究組總有效率為95.35%，顯著高于對照組的76.32%(χ2=6.227，P=0.013<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 腦脊液指標對比 治療前兩組腦脊液指標對比未見明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組顱內壓、白細胞計數、蛋白質水平較前降低，葡萄糖較前升高，且研究組改善優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組腦脊液指標比較

2.3 生化指標對比 治療前兩組中各生化指標對比未見明顯差異(P>0.05)；治療后，研究組NSE、PCT、hs-CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生化指標比較

2.4 不良反應及預后對比 兩組治療期間均未發生癲癇、神經根刺激等癥狀，但在腰部疼痛發生率及治療后GOS評分方面，研究組明顯優于對照組(P<0.05)；見表4。

表4 2組不良反應及預后比較

3 討論

大量國內外研究報道，開顱行血腫清除術術后顱內感染發生率約為25%，致死率約13%[6]。因此，加強開顱手術患者感染控制，是目前臨床熱點。

鞘內注射抗菌藥物是臨床治療術后顱內感染的常用方式，臨床以萬古霉素應用較多，具有顯著抗菌效果。但研究發現，單獨予以萬古霉素鞘內給藥治療周期長，且耐藥率可能性高[7]。為提升顱內感染治療效果，臨床推行以持續引流結合鞘內注射治療，其無須經血腦屏障而直接進入蛛網膜下腔，使病灶區藥物濃度達峰值，顯著提高腦脊液中及病灶區有效抗菌藥物濃度，以提高抗菌效果。腰穿及腰大池持續引流均為臨床常用引流手段，但關于何種持續引流為最優，臨床仍存在爭議。本文予以不同方式進行治療發現，研究組患者臨床療效高達95.35%，且GOS預后評分高。考慮與腰大池持續引流可促進對腦室內及蛛網膜下腔有害物質的清除，刺激腦脊液分泌，降低感染所致蛛網膜粘連發生的可能性；且可控性強，能避免過度引流有關；利于及時判斷患者病情進展，以調整最優治療方案，緩解預后。

此外，采用腰大池引流可讓細菌、炎癥代謝產物有效排出，有利于腦脊液循環改善。本文結果顯示，治療后研究組腦脊液指標及生化指標明顯優于對照組。腰大池持續引流通過物理方式將細菌含量腦脊液引流，以減少腦脊液中細菌數量，達到降低炎性反應；而協同鞘內給藥抗菌治療，可避免血腦屏障所致藥物濃度降低，提升局部藥物濃度作用，發揮高效抗菌，有效控制顱內感染。另對比兩組不良反應發現，均未出現癲癇、神經根刺激等癥狀，但在腰部疼痛發生率上對照組發生率較高。與既往研究相似，但鞘內注射易引發神經根刺激癥狀，藥物濃度應予以稀釋將其控制，避免相關不良反應發生。

綜上所述，對高血壓腦出血術后顱內感染患者予以腰大池持續引流結合萬古霉素鞘內注射治療臨床療效佳，可有效降低顱內壓水平，改善腦脊液環境，促進腦組織恢復，且不良反應發生率低，預后佳。