膝關節鏡下自體腱重建前交叉韌帶對運動員膝關節損傷患者的影響

穆 亮

天津市第一醫院骨科 300230

膝關節損傷是運動員常見的關節損傷類型，其中前交叉韌帶位于膝關節內，可連接脛骨與股骨，維持脛骨穩定性，避免脛骨向前過度移位，維持膝關節的穩定性[1]。但運動員運動過程中，因強身體對抗、高速度等特點，極易導致前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶重建術是其主要治療方法，尤其是關節鏡技術的發展，手術創傷小、操作簡單、并發癥少，并能改善患者膝關節功能[2]。自體肌腱是前交叉韌帶重建術時主要移植物，由于人造韌帶技術尚未成熟，在基層醫院難以推廣，故臨床普遍應用自體肌腱[3]。本文通過設計回顧性研究，分析膝關節鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術對運動員膝關節損傷的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2018年1月—2020年6月收治的65例膝關節損傷運動員，經檢查伴有膝關節前交叉韌帶損傷，按不同手術方法分為兩組。對照組30例，男22例，女8例；年齡18～34(25.86±2.41)歲；運動時間6～14(9.95±1.02)年；左膝12例，右膝18例；觀察組35例，男25例，女10例；年齡18～35(26.05±2.45)歲；運動時間6～15(10.05±1.05)年；左膝15例，右膝20例；兩組患者基線資料有同質性(P>0.05)，可對比。納入標準：(1)入組患者術前經臨床表現、X線、CT等綜合檢查，均存在膝關節前交叉韌帶損傷[4]；(2)屬單側韌帶損傷，需要實施韌帶重建術；(3)患者具有完整的臨床資料及隨訪資料。排除標準：(1)伴有嚴重半月板損傷或軟骨損傷者；(2)非在役運動員；(3)臨床資料欠缺者。

1.2 方法 對照組采用傳統開放手術，硬膜外麻醉，做膝關節患區手術切口，清理韌帶組織及瘀血、碎片，進行前交叉韌帶修補術，前交叉韌帶用L型鋼板及軟骨針聯合交叉固定，以鋼絲張力帶固定。患者術后常規抗感染，做肢體康復訓練。觀察組采用膝關節鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術，自體肌腱的選取，盡量選取同側腘繩肌腱，術中于同側膝脛結節內側做切口3cm，分離二肌腱，取股薄肌腱與半腱肌，修整縫合對折并進行編制，直徑為7～8mm，長度為10cm。腰硬聯合麻醉，在患側脛骨結節內側3cm作為手術入路，做一縱向手術切口約3.0cm，置入關節鏡(史賽克公司生產)，探查關節腔及韌帶斷裂，關節腔內清創，若髁間窩狹窄，可先做成形手術。采用單隧道法重建前交叉韌帶，于脛骨結節內下2.0cm做一個斜行切口2.0cm，使用止點定位器明確前交叉韌帶的止點，即脛骨前后交叉韌帶篡殘端。利用導絲將自體肌腱移植物穿過脛骨與股骨骨隧道，固定，帶袢鋼板固定股骨端，界面螺釘固定脛骨端，韌帶前方無撞擊后縫合切口。患者圍術期常規抗感染、消腫，早期做膝關節被動、主動屈伸活動。兩組患者術后3個月到院復查1次。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組圍術期參數指標，包括手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院時間。(2)比較兩組術前、術后3個月膝關節功能，采用Lysholm膝關節功能量表評分[5]，總分100分，分值隨膝關節功能的改善而增加；國際膝關節評分委員會(IKDC)量表[6]，分為臨床癥狀(膝關節疼痛、腫脹)、日常活動、體育活動，總分100分，分值隨膝關節功能的改善而增加。(3)比較兩組膝關節活動度，即記錄患者術后3個月膝關節伸直、屈曲時的度數。(4)比較兩組膝關節穩定性，采用Lachman試驗測試膝關節前向穩定性，陰性：脛骨未出現前移；Ⅰ度松弛：脛骨向前移位1.0～5.0mm；Ⅱ度松弛：脛骨向前移位6.0～10.0mm；Ⅲ度松弛：脛骨向前移位超過10.0mm。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，下床活動時間及住院時間短于對照組(P<0.05)，兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組術前、術后3個月膝關節功能比較 術前膝兩組Lysholm、IKDC評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月兩組Lysholm、IKDC評分均高于術前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前、術后3個月膝關節功能評分比較分)

2.3 兩組膝關節活動度比較 觀察組膝關節伸直、屈伸活動度均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膝關節活動度比較

2.4 兩組膝關節穩定性比較 觀察組膝關節穩定性好于對照組(χ2=4.928,P=0.026<0.05)，見表4。

表4 兩組膝關節穩定性比較[n(%)]

3 討論

膝關節前交叉韌帶是維持膝關節穩定性、防止脛骨前移的重要生理結構。運動員在運動期間，各種大幅度活動及對抗性體育活動具有“高”“變”“快”等特點，在快速奔跑、急起急停等運動時，極易增加膝關節受傷風險，導致膝關節前交叉韌帶斷裂，引起膝關節失穩，甚至會造成關節炎、關節功能失常等并發癥[7]。外科手術是治療膝關節前交叉韌帶斷裂的有效方法，尤其是微創技術的發展，膝關節鏡作為一種微創手術，將關節鏡置入膝關節腔內，可清楚顯示關節內部結構、生理功能，發現關節腔內異常病變，并能在小切口下處理病灶，提高了手術操作安全性[8-10]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，下床活動時間及住院時間短于對照組，說明膝關節鏡下手術操作安全、有效，可相應減少術中創傷，縮短患者下床活動時間，使其盡快參與功能鍛煉，促使患者盡快康復。筆者認為開放手術操作損傷大、組織切開范圍廣，而采用膝關節鏡手術，相當于微創性技術，切口范圍小、術中損傷輕，可相應減少患者術中出血量，使其術后盡快恢復，縮短患者住院時間。同時采用膝關節鏡下手術，置入關節鏡探查關節病區環境，可相應擴大手術視野，發現隱匿性骨折、損傷性疾病，提供診斷、治療雙重優勢，故能進一步提高手術治療效果，促使患者盡快恢復；另一方面膝關節鏡術后結合肢體腱重建，保留患者關節肌肉組織及腱鞘組織，使患者能進行下床活動，加快患者術后更快康復。

前交叉韌帶重建術實施時，手術成功關鍵是要選擇合適的移植物，確保移植物來源容易，長度及直徑足夠，重建后對正常組織無影響，并能保留前交叉韌帶的血運或提供新的血運[11-13]。自體肌腱是前交叉韌帶重建術常用的移植物，就近取材，取材容易，手術成本低，肌腱可與隧道在短時間內愈合，可提高手術安全性及有效性。而且較異體肌腱相比，自體肌腱無異體排斥反應，安全性高[14-15]。本文結果顯示，觀察組術后3個月膝關節功能評分、膝關節伸直、屈伸活動度均高于對照組，膝關節穩定性好于對照組。可見，與傳統開放手術相比，膝關節鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶可提高患者膝關節功能康復水平，增加關節活動度，減輕術后膝關節不穩定性。筆者認為是采用膝關節鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術，膝關節鏡操作創傷小，組織損傷輕，有利于患者術后早期膝關節活動及下床活動；同時使用自體肌腱修復前交叉韌帶損傷，取材方便，組織相容性高，與骨隧道愈合快，應用后無排斥性反應，故能提高患者術后關節功能恢復效果，減少術后關節不穩；另外膝關節鏡手術可完整保留膝關節部位肌肉組織，避免手術部位肌肉萎縮，故能改善患者膝關節功能。手術醫師在留取肌腱時，保留手術部位腱鞘組織，可提高再植入肌腱的再生能力，對患者術后膝關節功能影響小[16-17]。通過此研究，筆者體會到膝關節鏡下自體肌腱重建前交叉韌帶術具有創傷小、術后恢復快等優勢，并能提高膝關節功能恢復效果及關節穩定性，增加關節活動度。而在實施前交叉韌帶重建術時，其手術成功性的關鍵確保移植韌帶可滿足膝關節屈伸活動，移植韌帶等長及充足，具有合適的張力；同時還要具備正確的關節鏡外科技術，堅強的移植物固定技術，術后聯合堅持不懈、循序漸進地康復鍛煉，以此提高術后關節功能康復效果。

綜上所述， 膝關節鏡下自體腱重建前交叉韌帶術可提高運動員術后膝關節功能，增加膝關節穩定性。但該研究尚有一定局限性，研究屬回顧性研究、樣本量少、移植肌腱的再血管化、生物力學強度等均未探討，使研究結果處于初步研究，仍需臨床進一步探索。