重癥肺炎患者預后與血清膽堿酯酶、血清C反應蛋白、載脂蛋白A1的相關性分析*

鄭 曉，鄭永華，胡小燕，胡曉標，嵇華夏，錢 寶，陳占軍

上海市金山區亭林醫院呼吸內科，上海 201505

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統嚴重疾病，患者多為老年患者，病死率高達40%～60%，嚴重威脅著患者的生命安全。重癥肺炎患者早期病征一般不明顯，大多數患者僅表現出咳嗽、咳痰、惡心等輕微癥狀，容易與普通肺炎、消化道疾病等混淆，存在漏診的可能。但重癥肺炎患者隨著病程的進展，會出現高乳酸、低血氧、急性血糖短暫性升高、主訴胸悶憋氣等情況，嚴重者會進一步出現呼吸衰竭、神志不清、驚厥、意識障礙等神經系統癥狀，若未得到及時診治，可能引發嚴重的循環系統病變，直接影響患者的心肺、肝腎等重要器官功能，導致休克，甚至死亡[1-5]。重癥肺炎的發病機制較為復雜，目前尚無定論，但有學者發現該病的發生和病程發展與患者自身免疫力下降、基礎疾病史、病原性感染等存在一定的關系[6-7]。

目前，臨床通常采用微生物培養和聚合酶鏈式反應(PCR)，并結合影像學、血常規、血氣分析等對重癥肺炎進行綜合評估確診，這在一定程度上提高了重癥肺炎的檢出率，但也存在檢測缺乏量化指標、特異性較為局限、靈敏度不高等問題，且對早期或輕癥患者的臨床指導意義不大，常導致患者錯過最佳治療期，嚴重影響患者的疾病治療情況和預后生存質量[8-9]。有研究發現，重癥肺炎患者膽堿酯酶(ChE)、C反應蛋白(CRP)和載脂蛋白A1(ApoA1)與患者全身炎性反應程度及預后存在關聯[10]，但基于3種指標與重癥肺炎關系的研究相對較少，因此，本研究旨在探討重癥肺炎患者ChE、CRP、ApoA1水平與患者預后的關系，旨在為該病的治療及預后提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年6月本院收治的重癥肺炎患者70例，患者年齡6～72歲，中位年齡55歲，平均(58.17±2.78)歲；平均體質量(65.72±3.13)kg；病程18～59 d，平均(38.54±6.97)d。患者均無其他嚴重的原發性疾病，且藥物耐受性良好，符合有創通氣急救相關指征。所有患者均通過綜合診斷為重癥肺炎。根據患者治療后的預后情況，分為康復組(康復轉出ICU，36例)和惡化組(病情惡化或死亡，34例)，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。同時選取同期本院收治的經治愈好轉的普通肺炎患者40例作為對照組，年齡37～70歲，中位年齡49歲，平均(53.95±3.56)歲；平均體質量(68.33±5.24)kg。對照組與康復組、惡化組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會審核批準(倫理號：13401903285)。

1.2診斷標準 重癥肺炎患者參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[11]，即需滿足至少1條主要標準或3條次要標準。主要標準：(1)需要氣管插管行機械通氣治療；(2)膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：(1)呼吸頻率≥30次/分鐘；(2)氧合指數≤250 mm Hg；(3)病變部位涉及多段、多個肺葉；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L(氮質血癥)；(6)收縮壓<90 mm Hg，需要積極的液體復蘇。普通肺炎：符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[11]普通肺炎診斷標準，通過血常規、聚合酶鏈反應、影像學檢查等證實為普通肺炎。

1.3排除標準 (1)存在腫瘤、嚴重的肝、腎、凝血功能障礙；(2)有肺結核、肺纖維化、心臟病等病史；(3)合并泌尿系統或胃腸疾病；(4)放棄治療，家屬不愿意配合本研究，病例資料不完整。

1.4方法

1.4.1患者急救有創呼吸機通氣肺復張方法 重癥肺炎患者出現氧合指數低或明顯呼吸衰歇時，采取呼氣末正壓(PEEP)遞增法進行肺復張：在壓力模式下，設定氣道壓上限在35～40 cm H2O，將PEEP每30 s遞增5 cm H2O直至PEEP上升到35 cm H2O，隨后將PEEP每30 s遞減5 cm H2O，直至復張前水平；若患者經過充分肺復張后氧合指數仍<150 mm Hg，考慮俯臥位通氣。

1.4.2指標檢測 采用免疫透射比濁法檢測血清ChE、CRP水平，采用免疫比濁法檢測血清ApoA1水平，檢測設備為海力浮HF-240全自動生化分析儀檢測，檢測試劑為原廠配套試劑。3組患者分別于T0(治療后1 d)、T1(治療后3 d)、T2(治療后7 d)、T3(治愈或惡化)空腹抽取外周靜脈血液進行檢測。

1.4.3患者預后指標 采用急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)對重癥肺炎患者的預后進行評估，得分越高表示患者預后越差[12]。

2 結 果

2.13組患者血清ChE水平比較 在T0、T1、T2、T3時間點，惡化組和康復組ChE水平均低于對照組(P<0.05)，惡化組ChE水平低于康復組(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者血清ChE水平比較

2.23組患者血清CRP水平比較 在T0、T1、T2、T3時間點，惡化組與康復組CRP水平均明顯高于對照組(P<0.05)，惡化組CRP水平高于同時期康復組(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 3組患者血清CRP水平比較

圖1 3組患者血清CRP水平變化趨勢

2.33組患者血清ApoA1水平比較 在T0時間點，3組患者血清ApoA1水平差異無統計學意義(P>0.05)，但在T1、T2、T3時間點，康復組與惡化組血清ApoA1水平均低于對照組，惡化組ApoA1水平低于同時期康復組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者血清ApoA1水平比較

2.4重癥肺炎患者預后情況 康復組患者APACHEⅡ評分(19.12±4.77)分，惡化組(27.15±5.93)分。通過Spearman相關分析發現，患者APACHEⅡ評分與血清ChE、ApoA1水平呈負相關(r=-0.632、-0.617，P<0.05)，與血清CRP水平呈正相關(r=0.645，P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎是下呼吸道感染引起的嚴重呼吸系統疾病，一般由細菌感染引起，起病急、病變迅速且容易進展為膿毒癥休克、呼吸衰竭等，嚴重威脅患者的生命安全[13]。因此，有效、靈敏度高、特異性強的評估指標對疾病的預防和治療，以及患者的預后生存具有重要意義。

ChE是酰基膽堿水解的一種催化酶，主要在肝臟合成[14]。有研究表明，重癥肺炎患者肝臟中ChE合成能力明顯下降，可能與肝臟供血不足有關，可導致重癥肺炎的進一步發展[15-16]。重癥肺炎病原體會在患者機體內部產生一些脂類代謝產物和蛋白類的物質，從而抑制患者肝臟合成ChE，因此，檢測重癥肺炎患者ChE水平，可以判斷患者的肝功能，進一步推測疾病的情況。結合本研究結果來看，治愈好轉的普通肺炎患者ChE水平高于康復組患者，惡化組患者ChE水平最低，提示隨著患者病情發展趨向嚴重化，血清ChE水平越低。ChE不僅可反映肝損傷的程度，也可以進一步反映重癥肺炎患者病情的嚴重程度。CRP是由肝臟分泌的一種免疫蛋白，主要起到調節、吞噬等多種免疫作用，是臨床中常用的監測疾病發展的非特異性指標，其水平過高常表明患者炎癥水平嚴重，本研究結果也證實了這一點，惡化組患者CRP水平最高。有研究表明，ApoA1是患者發生感染時參與高密度脂蛋白免疫反應的重要協同物質，其水平會隨著炎癥的進展而逐步降低[10,17-18]，本研究結果也證實了重癥肺炎患者的病程進展和預后與ApoA1水平存在一定關系，雖然在治療初期3組患者ApoA1水平差異無統計學意義(P>0.05)，但隨著治療時間的延長，惡化組患者的病情加重，甚至出現死亡，ApoA1水平差異越來越大，而患者預后越差，ApoA1水平越低。

綜上所述，動態觀察重癥肺炎患者ChE、CRP、ApoA1水平的變化，可有效評估其病情，能夠預測患者病情發展趨勢及預后情況，尤其是ChE和CRP在不同病情嚴重程度肺炎患者早期存在明顯差異，或可以作為早期診斷的有效輔助客觀化指標，對臨床有較好的指導意義。