腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染康復(fù)護理干預(yù)作用評價

祝梅，朱麗華，唐海霞

（揚中市中醫(yī)院院感科，江蘇揚中 212200）

腦卒中是臨床常見的腦血管病，近年來因生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及各方面壓力的增加，該病的發(fā)生率也在不斷升高，給人們健康帶來了嚴(yán)重威脅[1]。腦卒中患者后遺癥多，因中樞、舌神經(jīng)等損傷，可出現(xiàn)吞咽功能障礙，不僅會影響患者進(jìn)食，還會增加吸入性肺炎、呼吸道阻塞等的發(fā)生風(fēng)險，尤其在誤吸時極易引發(fā)肺部感染，加重患者病情，進(jìn)一步威脅其生命健康，甚至?xí)?dǎo)致病殘率、病死率的升高[2-3]。臨床常規(guī)采用抗菌藥物治療肺部感染，雖然能夠改善患者病情，但因?qū)咕幬锬退幮缘挠绊懀颊呖祻?fù)進(jìn)程較為緩慢[4-5]。常規(guī)吞咽功能鍛煉以及用藥護理雖然能夠在一定程度上減輕腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染患者的臨床癥狀，但康復(fù)進(jìn)程仍較為緩慢[6]。近年來針對吞咽障礙、肺部康復(fù)，臨床采用了多種康復(fù)護理措施，如循經(jīng)推拿、肺康復(fù)護理、氣道廓清護理等，為加快患者康復(fù)進(jìn)程，可考慮綜合該類措施進(jìn)行護理干預(yù)[7-8]。基于此，該研究選擇該院2020 年1—12 月收治的60 例腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染患者，通過隨機對照，探討康復(fù)護理干預(yù)方案的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的60 例腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在吞咽障礙后遺癥；（2）并發(fā)肺部感染；（3）生命體征穩(wěn)定；（4）首次發(fā)病；（5）對該研究知情同意且簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在精神疾病或認(rèn)知障礙者；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（3）合并全身急、慢性感染者；（4）存在口咽結(jié)構(gòu)異常者；（5）入組前使用抗菌藥物者。該研究已申報該院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。以隨機數(shù)表法將患者分為兩組。對照組30例，男17 例，女13 例；年齡34～75（57.20±6.03）歲；洼田飲水試驗評分3～7（4.62±0.54）分。觀察組男16 例，女14 例；年齡32～74（57.53±6.12）歲；洼田飲水試驗評分3～7（4.56±0.51）分。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。（1）飲食干預(yù)：患者由流食、半流食逐漸過渡至固體食物，進(jìn)食量由少到多，進(jìn)食時體位取半臥位，床頭抬高30°，或可取坐位，進(jìn)食后體位應(yīng)保持30 min，預(yù)防反流。（2）吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行伸舌頭、刮舌頭、卷舌、頂舌、打響舌等訓(xùn)練，并進(jìn)行張口、鼓腮、齜牙、吞咽等練習(xí)，每個動作訓(xùn)練10 次，每日2 次。（3）感覺訓(xùn)練：采用棉球分別蘸取冰鹽水、溫鹽水、酸味液體對患者舌部、上下顎、顎弓、軟腭、咽喉壁進(jìn)行交替擦洗刺激，每個位置反復(fù)10 次，停留時間以20 s 為宜，每日2 次。（4）遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，并告知患者使用抗生素的方法及意義，提高患者依從性。

觀察組采用康復(fù)護理干預(yù)。（1）循經(jīng)推拿：選擇風(fēng)池、翳風(fēng)、地倉、頰車、承漿、廉泉，先用拇指進(jìn)行點按，再于穴位上進(jìn)行環(huán)旋揉動，另以手掌著力，順著穴位進(jìn)行直線推揉。在操作時，先選擇風(fēng)池、翳風(fēng)按揉2 min，后按揉地倉、頰車2 min，再推揉任脈上的承漿至廉泉，推2 min，再將食指與中指放在舌骨上，向上向后按壓數(shù)次。操作時手法由輕柔逐漸用力，從輕到重，以產(chǎn)生輕微酸痛為宜。每日1 次，每周治療6 d。（2）肺康復(fù)訓(xùn)練：進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、擴胸運動以及肢體前伸上舉等訓(xùn)練，每次20 min，每日2 次。縮唇呼吸：以鼻吸氣至最大量后，口成吹口哨樣，緩慢呼出氣體，吸呼時間比為1:2。腹式呼吸：吸氣時擴張腹肌，在舒適的情況下盡可能深吸氣，呼氣時收縮腹部，以此循環(huán)，并在呼吸訓(xùn)練時，增加肢體活動。必要時可由護士進(jìn)行肋骨下施壓，促進(jìn)肺內(nèi)殘余氣體的排除。（3）氣道廓清練習(xí)：先進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，充分吸氣，至少到達(dá)肺活量的60%，關(guān)閉聲門，收縮腹內(nèi)與胸部呼吸相關(guān)肌肉，提高腹內(nèi)壓，開放聲門，通過高速氣流將黏附在氣管、支氣管的黏液排除，每次呼氣咳嗽3 次，再緩慢多次吸氣，屏氣后連咳2～3 次。必要時護士可將手掌置于患者上腹部、下胸部進(jìn)行按壓，再進(jìn)行肺部叩擊，從肺底開始從下到上，從外到內(nèi)，以每分鐘100～120 次的頻率叩擊，輔助患者排痰。每次5～10 組，每2 小時進(jìn)行1 次。

兩組均持續(xù)護理6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組吞咽功能。于護理前、護理6 周后采用吞咽功能評定量表（gugging swallowing screen，GUSS）、洼田飲水試驗評估。GUSS 評分包括間接吞咽測試、直接吞咽測試兩方面，間接測試0～5 分，直接測試0～15 分，分值越高表示吞咽功能越好。洼田飲水試驗指導(dǎo)患者端坐狀態(tài)飲用30 mL 溫開水，分為5 個等級，計分1～5 分，分值越高吞咽功能越差。

（2）比較兩組誤吸總發(fā)生率。于護理2、4、6 周時進(jìn)行比較，誤吸包括進(jìn)食時發(fā)生嗆咳、憋喘或口唇發(fā)紺；鼻飼吸痰存在腸內(nèi)營養(yǎng)液；支氣管分泌物中存在胃蛋白酶。

（3）比較兩組感染嚴(yán)重程度。于護理前、護理6 周后采用臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）評價，選擇該量表中體溫、分泌物兩項指標(biāo)進(jìn)行評價，每項均為0～2 分，分值越低代表感染程度越輕。

（4）比較兩組肺功能指標(biāo)。于護理前、護理6 周后采用便攜式肺功能儀檢測用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，以t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

護理前，兩組的GUSS 中的間接吞咽測試、直接吞咽測試評分與洼田飲水試驗評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理6 周后，觀察組GUSS 中的間接吞咽測試、直接吞咽測試評分均高于對照組，洼田飲水試驗評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[（），分]

表1 兩組吞咽功能比較[（），分]

2.2 兩組誤吸總發(fā)生率比較

觀察組護理后2、4、6 周時的誤吸總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組誤吸總發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組感染嚴(yán)重程度比較

護理前，兩組CPIS 的體溫、分泌物評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理6 周后，觀察組CPIS 的體溫、分泌物評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組感染嚴(yán)重程度比較[（），分]

表3 兩組感染嚴(yán)重程度比較[（），分]

2.4 兩組肺功能比較

護理前，兩組的FVC、FEV1水平比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組的FVC、FEV1水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺功能比較[（），L]

表4 兩組肺功能比較[（），L]

3 討論

腦卒中是臨床常見的急危重癥，后遺癥多，病殘率與病死率高，如患者出現(xiàn)吞咽障礙，很容易導(dǎo)致反流、誤吸等情況的發(fā)生，進(jìn)而增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。另外因中樞神經(jīng)損傷以及應(yīng)激反應(yīng)的加重，腦卒中患者的免疫能力下降，長期臥床也會導(dǎo)致其肺部通氣能力下降[9]。對此，臨床多予以腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染患者飲食干預(yù)、吞咽訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練等常規(guī)護理，以提高其吞咽功能，改善患者預(yù)后，但臨床經(jīng)驗證實，該方案下患者的康復(fù)進(jìn)程仍然較緩慢，肺功能恢復(fù)不理想[10-11]。而中醫(yī)認(rèn)為，吞咽障礙屬于“喉痹”范疇，病變根源在腦部，發(fā)病于喉，治療時可采用舒經(jīng)活絡(luò)、柔痙除痹的方案。該研究進(jìn)行循經(jīng)推拿，所選穴位中承漿、廉泉屬于任脈要穴，其下存在廣泛的頸皮、舌下、舌咽神經(jīng)分支，通過刺激該穴可刺激吞咽時的舌部活動；按摩地倉、頰車，則可改善口角歪斜、面肌痙攣癥狀；配合推按翳風(fēng)、風(fēng)池，可疏通三焦，息風(fēng)通絡(luò)[12-13]。通過反復(fù)按摩刺激上述穴位，可進(jìn)一步改善血液循環(huán)，提高舌、咽、喉的運動，增強吞咽反射。肺康復(fù)訓(xùn)練能夠增強患者的呼吸肌耐力、肌力以及協(xié)調(diào)性，提高患者的胸廓活動度，有利于改善肺內(nèi)血氧供應(yīng)，提高呼吸功能，顯著改善其心肺功能[14]。腦卒中患者受到氣道分泌物排除不暢、咽喉反射減弱、咳嗽反應(yīng)減弱等因素影響，氣道清理能力降低，可造成分泌物長期留滯，增加細(xì)菌定植以及感染風(fēng)險[15]。氣道廓清護理技術(shù)通過提高咳嗽效率、胸廓活動度以及呼吸肌力，能夠改善患者呼吸功能，清理氣道分泌物，配合叩擊拍動，也能減少分泌物的黏性，有利于機體進(jìn)行氣體交換，并減少患者誤吸風(fēng)險[16]。

本次研究中，護理6 周后，觀察組GUSS 中的間接吞咽測試、直接吞咽測試評分均高于對照組，洼田飲水試驗評分低于對照組（P＜0.05），說明本次康復(fù)護理方案能夠改善患者的吞咽功能。觀察組護理后2、4、6 周時，誤吸總發(fā)生率分別為16.67%、26.67%、26.67%，均低于對照組（P＜0.05），說明該次方案能降低患者誤吸風(fēng)險。觀察組CPIS 量表中體溫、分泌物分別為（0.37±0.12）分、（0.32±0.13）分，均低于對照組（P＜0.05），則說明該方案有利于減輕患者肺部感染程度。護理6 周后，觀察組的FVC、FEV1水平均高于對照組（P＜0.05），則提示本次方案能提高機體肺功能，有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，康復(fù)護理干預(yù)能夠改善腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染患者的吞咽功能，可降低誤吸風(fēng)險，能減輕肺部感染嚴(yán)重程度，提高患者肺功能，值得推廣。