湖南省護理管理者對開業護士的態度調查

李春燕，許景燦，岳麗青，戴旻暉，朱海利

隨著我國人口老齡化進程不斷加快，慢性病負擔日益嚴峻，醫療服務需求總量和結構發生重大變化。現階段，我國醫療衛生資源配置與經濟和社會發展水平、居民健康需求不匹配，仍存在優質醫療衛生資源分布和居民健康狀況不均衡、接續性醫療機構和基層衛生隊伍的醫療服務承載能力不足等問題[1-3]。開業護士(Nurse Practitioner，NP)作為高級實踐護士(Advanced Practice Registered Nursing，APRN)的常見類型[4]，是指在健康評估與促進、咨詢、疾病預防和健康問題管理方面具有專業化技術和知識的注冊護士，具有對疾病的獨立診斷和治療能力，且具有一定處方權限[5]。實踐證明，開業護士參與衛生服務在緩解基層醫療危機、推動醫療服務公平與效率、促進護理人員分層級管理等方面成效顯著，已成為全球初級衛生保健領域的重要成員[6-8]。為推進醫療衛生資源與居民健康的協調發展，實現更高水平的全民健康，北京大學護理學院、南京鼓樓醫院、中南大學湘雅護理學院率先在國內探索具有中國特色的開業護士培養和使用模式；加強開業護士培養，以發揮護士在健康中國建設中的戰略作用[9-11]。鑒于我國特有的政治、經濟和文化背景，開業護士作為新興高層次護理人才，利益相關者的態度及意愿對其在國內的發展影響重大。現階段，僅有學者對國內護士和普通居民的認知、態度進行了相關探討[12-16]。而護理管理者是促進護理專業角色發展和影響政策決策的中堅力量，有利于推進開業護士臨床實踐進程[17]。因此，本研究調查湖南省護理管理者對開業護士的態度和意愿、預期價值和顧慮，并分析其態度及意愿的影響因素，旨在為中國開業護士的實施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，于2021年3月18～30日，選取湖南省14個市州的6所醫院護理管理者為研究對象，進行網絡橫斷面問卷調查。納入標準：①具有護士執業資格證；②擔任副護士長及以上職務，且從事護理管理工作≥1年；③知情同意且自愿參與本調查。排除標準：調查期間因休產假或病假等各種原因無法填寫問卷。

1.2方法

1.2.1調查工具 課題組在參考國內外相關文獻[4，6-8，12-17]后設計開業護士態度及意愿問卷初稿，分為兩部分：一般資料問卷14項，態度及意愿9個條目。并在問卷前言部分明確開業護士概念[5]。邀請從事相關領域10年及以上的10名專家進行2輪函詢修正問卷，包括主任護師2名、副主任護師2名、主管護師2名、主任醫師2名、護理學院及公共衛生學院教授各1名，問卷回收率均為100%；共7名專家對6個條目提出11條修改意見，修訂后問卷包括一般資料15項、態度及意愿9個條目。然后選取20名護理管理者進行預調查，測評問卷填寫時間為8～15 min，Cronbach′s α系數為0.816。最終問卷包含2個部分：①一般人口學資料，包括性別、年齡、所在市/自治州、醫院類別、工作年限、最高學歷、職稱、是否出診專科護理門診等15項。②態度與意愿，包括9個條目。其中發展開業護士的預期價值與顧慮等4個條目為單選或多選，不計分，條目后有“其他(請注明)”選項，以保證調查的全面性。另外態度與意愿5個條目采用Likert 5級計分法，從“完全沒有必要/完全不愿意”等到“非常有必要/非常愿意”等分別計1～5分，總分5～25分，得分越高，提示持有的態度越積極、意愿越強烈。“所在單位設置開業護士崗位的期望”條目中，另設“已設置開業護士崗位”選項，亦計5分。該問卷的重測信度為0.835，內容效度指數為0.879。態度和意愿水平：高水平，高于滿分×85%；低水平，低于滿分×60%；中等水平介于兩者之間[18]。

1.2.2調查方法 本研究采用網絡發放問卷，在獲取相關衛生行政部門的支持下，通過微信向各市州護理管理群推送問卷鏈接，并轉發到相應市州醫院護理管理者進行調查。問卷鏈接包括開業護士概念及發展背景的簡要介紹、調查目的與意義、填寫說明等內容，調查對象知情同意后自行填寫。本問卷利用設置必答題、限制選項和限定填寫范圍等保證填寫的完整性，相同IP地址只能作答1次。課題組成員通過微信或電話及時解答調研過程中的疑問，保障填寫質量。數據整理時，剔除整個問卷所有問題均選同一選項的無效問卷。問卷中不涉及姓名等隱私信息，避免使用敏感性語言。經預調查測試，排除填寫時間小于150 s的問卷。本次調查共收集問卷5 016份，剔除填寫時間<150 s問卷16份、無效問卷2份，獲得有效問卷4 998份，有效率99.64%。問卷填寫所需時間為(550.86±271.52)s。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求，獲中南大學湘雅醫院倫理委員會許可(202107120)。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件對問卷平臺導出的數據進行分析和處理。計量資料比較采用t檢驗和方差分析，采用多元線性回歸分析開業護士態度和意愿的影響因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護理管理者對開業護士的態度和意愿 接受調查的4 998名護理管理者來自湖南省14個市州。經濟區域[19]以大湘西地區最多(1 656人)。女4 958人，男40人。25人表示所在醫院已設置開業護士崗。護理管理者對開業護士的態度和意愿，見表1。

表1 護理管理者對開業護士的態度和意愿(n=4998)

2.2護理管理者對開業護士的態度和意愿評分的單因素分析 護理管理者對開業護士的態度和意愿總分為(21.20±2.87)分。不同性別護理管理者對開業護士的態度和意愿評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目見表2。

表2 不同資料護理管理者對開業護士的態度和意愿評分比較

2.3護理管理者對開展開業護士態度和意愿評分的多因素分析 以態度及意愿得分為因變量，以表2中差異有統計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析。結果職稱(賦值：護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師=4，主任護師=5)、最高學歷(大專及以下=1，本科=2，碩士及以上=3)、出診專科護理門診(否=0，是=1)、接觸過開業護士實踐或研究領域(否=0，是=1)進入回歸方程，見表3。

表3 護理管理者對開業護士態度和意愿影響因素的多元線性回歸分析(n=4998)

2.4護理管理者對開展開業護士的預期價值與顧慮 見表4。

表4 護理管理者對開業護士的預期價值與顧慮(n=4998)

3 討論

3.1湖南省護理管理者對發展開業護士持積極態度，且意愿強烈 本研究結果顯示，湖南省護理管理者對我國發展開業護士的態度及意愿整體接近高水平。這與國內護士對開業護士態度及意愿的研究結果[13，15]相似，且顯著高于我國普通居民對開業護士的信任度[16]，可能與以下原因有關：①現階段人民群眾不斷增長的多樣化、多層次健康照護需求與衛生服務資源供給不平衡的矛盾日益嚴峻，為我國護理工作帶來挑戰，也為其發展提供了新方向。而國外開業護士執業的效果評價證實，開業護士是彌補基層醫療服務力量不足，實現更高水平的全民健康的可行之舉[8，14]。②我國護士執業環境仍有待持續改進，尤其在專業及個人發展機會、薪酬待遇、社會地位等方面[20]。對于護理管理者和護士而言，發展開業護士是拓寬職業發展空間和實現護理專業價值的新選擇，同時可推動護理事業發展，擴大初級衛生保健服務的普及性，整體提升居民健康水平[8，14]。③目前開業護士在國內還處于初探階段，普通居民對開業護士的了解程度較護理工作者低[12，14-16]，且尚未從開業護士的臨床實踐中獲益。因此，大多數護理管理者和護士認可在我國開展開業護士的重要性和必要性，且愿意成為開業護士，并認為其就業前景廣闊，希望所在單位設置開業護士崗位。信念和態度是行為改變的動力，作為開業護士角色的直接執行者和推動者的護士及護理管理者，他們的積極態度和意愿對于推動國內開業護士的發展具有正向激勵作用。

3.2湖南省護理管理者對發展開業護士態度和意愿的影響因素 多元線性回歸分析顯示，高職稱、高學歷、出診專科護理門診和接觸過開業護士實踐或研究領域的護理管理者對我國開展開業護士的態度較積極，培養和支持護士成為開業護士的意愿較強烈。其原因可能為：①高學歷和高職稱的管理者具有優秀的教育背景和較強的專業自信來有效領導護理專業的發展，會更加注重人才培養與發展；同時其獲取知識的來源更廣，對新事物的學習、理解和接受能力相對較強[21]，更愿意支持護士通過開業護士的形式發揮專業價值。②出診專科護理門診的管理者在臨床實踐中，能切實感受到患者不斷增長的健康需求與衛生服務資源供給有限的矛盾；護理門診是專科護士進行高級護理實踐的體現，具有一定的執業自主權，專業深度提高，崗位價值得到體現，職業認同感和職業獲益感較強；同時獨立開展護理實踐仍面臨權限與資源受限等障礙[22]，對獨立執業的意愿更迫切；出診護理門診的均為專業領域的護理專家，自身知識儲備和臨床實踐技能更強。③接觸過開業護士領域實踐或研究的管理者，對開業護士在我國發展的必要性和可行性、國家政策導向的了解度更高，對開業護士執業更樂觀。因此，開業護士在我國發展的初始階段，可將具有高職稱、高學歷、出診專科護理門診或接觸過開業護士領域實踐或研究的護理管理者作為重點推廣人群，鼓勵和支持意愿強烈的護理管理者充分發揮其領導力，進行角色實踐規劃和協商，積極試行開業護士，進而實現逐步推廣。

3.3湖南省護理管理者肯定開業護士在我國發展的積極作用，但仍存顧慮 總體上，湖南省護理管理者肯定了我國發展開業護士的積極作用，認為其角色發展可使患者、護理和醫療均受益，能滿足臨床需求、增加患者健康照護時間、提升患者滿意度，提高醫療保健服務質量及醫生工作效率，提升護士地位、拓寬職業路徑、促進護理學科發展。這與國內有關研究結果[13-16]相似。國外經驗和國內南京鼓樓醫院的探索已證實開業護士在服務質量、安全性、經濟學評價、患者滿意度、促進住院醫師規范化培訓等多方面發揮了重要作用[8，23]。與上述研究報道不同的是，本研究護理管理者對“開業護士是醫療團隊主要成員之一”預期價值的認可度僅39.92%，這可能與目前我國醫護雙方的專業不對等，護士在與醫療團隊成員共同參與患者治療與護理中的決策空間有限；且現階段我國護士的執業環境處于中等水平，尤其是醫院管理參與度較低，護理管理者認為這一角色職能需要實現傳統護理角色、現有護士與醫生關系的轉變面臨較多困難有關。開業護士是區別于普通護士和專科護士的新興護理崗位角色，核心能力要求開業護士作為醫生和護士的橋梁，發揮其在多學科團隊合作中的作用，共同保障患者安全[24]。但在多學科團隊中成功實施新角色是復雜和耗時的[17]，這也提示探索適合我國國情的開業護士發展模式，找出阻礙和促進因素，以促進開業護士充分發揮專業價值的重要性。

有45.10%調查對象認為在我國發展開業護士的首要影響因素是國家政策方面，這與國內相關研究結果[6，14]一致。國家衛生政策是衛生事業發展的導向，是一種準則，不僅具有引導公眾觀念和行為的導向功能[25-26]，還能通過人員激勵、資金投入、政府補貼、示范項目等激勵功能統籌推進相關改革的有效實施[27]。衛生法律法規是衛生政策法制化的具體體現，具有更強的調整作用[25]。通過立法不僅可保障開業護士的合法地位，還有利于統一開業護士的行業準入、教育及管理標準以維持衛生服務質量和安全[6，8]，引領和推動其專業化發展。國外開業護士實踐也證實了國家政策導向是促進開業護士角色迅速發展和立法的保障[6，8，14]。此外，湖南省護理管理者認為開業護士發展受到多方面的限制，居前3位的分別來自于患者的認可度、法律法規的保障度及與醫生的角色沖突三方面，這與相關研究結果[14-15]一致，也與國外發展開業護士階段面臨的困難[17]類似。本研究對象認為我國發展開業護士還應做好法律建設、培養與認證、監管與評價、宣傳及同質化護士分層管理體系等準備，尤其是在完善相關法律法規和健全開業護士培養及認證體系方面。

綜合以上結果，探索符合我國衛生事業發展需求的開業護士護理人才，在借鑒國外開業護士發展經驗的基礎上，還需結合我國醫療衛生服務體系、政策和文化背景，通過需求分析、安全質量分析、衛生經濟學分析和執業效果評價[11]，向衛生主管部門提供循證決策證據，爭取國家政策的支持和項目的資助。建立規范、健全的開業護士培養、認證、執業和監管體系，明確角色定位及執業范圍；與醫療團隊成員，尤其是醫生，尊重彼此優勢，協商角色職能，建立能夠提升各自角色和實踐的協作關系，增強團隊對開業護士角色的認知[17]。開業護士要注重角色勝任力的培養，確保開業護士提供健康照護的安全性和高品質[7]。借助互聯網，多途徑宣傳，擴大開業護士影響力等措施，積極爭取利益相關者的支持。完善護理專業分級管理和分工制度，支撐開業護士的專業內涵[28]，以促進開業護士角色在我國衛生醫療保健系統的有效整合，共同提升人民健康。

4 小結

本研究初步探討湖南省護理管理者對我國發展開業護士的態度、意愿、價值與顧慮，結果顯示，參與調查的護理管理者肯定了開業護士的價值、發展意愿強烈，但仍存顧慮。衛生行政相關部門及醫療機構可借鑒國外發展經驗，立足我國國情，找出主要阻礙和促進因素，探索切實可行的開業護士參與衛生保健服務模式，以促進護理發展，提升全民健康水平。本研究僅選擇湖南省護理管理者進行調查，結果可能存在片面性；同時多元回歸分析解釋的變異程度較小，可能與本研究只納入對象的一般資料有關。后續研究可擴大調查范圍，進一步明確利益相關者對開業護士的認知、態度及意愿，為其在我國的發展提供參考依據。