主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表的編制

馮丹妮，黃素芳，劉雨晨，張可心，郎曉榮

主動脈夾層具有發病突然、進展迅速和病死率高等特點。根據內膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍，應用Stanford分型標準，可將主動脈夾層分為A型和B型。A型夾層主要采取外科手術治療，盡管1個月內病死率由90%降至30%[1]，但圍手術期30 d的院內病死率仍高達9%～30%[2-3]，且術后早期發生相關并發癥的風險高達58.3%[4]。B型夾層常采取胸主動脈腔內修復術進行治療，其具有創傷小、住院時間短、風險系數低和技術成功率高等特點[5]，術后5年生存率可達84%[6]。雖然胸主動脈腔內修復術遠期療效確切，但其早期病死率高、再次手術率高等缺點依然存在。主動脈夾層術后患者存在生活質量不理想、生理功能和角色功能下降等問題[7]。此外，主動脈夾層患者也容易出現焦慮、抑郁等心理問題[8]。因此，加強對主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀的評估和管理顯得尤為重要。目前國內外針對主動脈夾層術后并發癥的研究較多[9-10]，較少關注主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀，缺乏特定量性工具進行評價。本研究以癥狀管理模式為理論基礎，編制主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表，并檢驗其信效度，以期為評估主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀并進行有效的癥狀管理提供依據。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1咨詢專家 2021年5～6月，遴選湖北、甘肅、江蘇、湖南、四川、河南省、山西7個省的10所三級甲等綜合醫院心臟大血管外科專家對量表內容進行函詢。遴選標準：①從事心血管疾病醫療護理工作5年及以上；②副高級及以上職稱；③本科及以上學歷；④能配合參加本研究的全程咨詢；⑤熟悉主動脈夾層疾病，且對本研究的積極性高。共選取20名專家，男9名，女11名；年齡40～58(47.00±4.88)歲。醫生10名，護士10名；本科6名，碩士7名，博士7名；正高級12名(其中主任護師5名，主任醫師7名)，副高級8人(其中副主任護師5名，副主任醫師3名)；工作年限11～39(23.80±7.22)年。

1.1.2調查對象 采取便利抽樣法，選取2019年1月至2021年7月我院心臟大血管外科術后出院患者為調查對象。納入標準：①經主動脈計算機斷層掃描血管造影(CTA)診斷為主動脈夾層；②行手術治療；③年齡≥18歲；④能充分理解量表內容，知情同意并自愿參加本研究。排除標準：①術后死亡；②存在認知功能、交流障礙；③并存嚴重的腦、肝、腎等臟器障礙或其他嚴重軀體疾病可能引起不適癥狀者；④手機無法填寫問卷或因年紀較大不會操作。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準(TJ-IRB20191221)。主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表測試版共有30個條目，樣本量應為300。最終有效調查主動脈夾層術后患者326例，其中男269例，女57例；年齡20～91(54.96±11.20)歲。文化程度：小學及以下75例，初中99例，高中/中專82例，大專及以上70例。居住地：農村126例，城鎮200例。職業狀況：無業/待崗151例，在崗99例，退休76例。婚姻狀況：已婚296例，離異14例，喪偶14例，未婚2例。A型夾層81例，B型夾層245例。手術方式：開胸手術64例，微創手術262例。住院時間1～66 d，平均12.66 d。術后時間：<3個月61例，3～個月43例，6～個月107例，12～個月92例，>24個月23例。

1.2方法

1.2.1建立條目池 研究小組(包括心血管外科教授1名、副主任護師1名、護理研究生4名)通過查閱文獻，檢索用于評價心臟病患者術后癥狀的量表，其中心臟癥狀調查表(Cardiac Symptom Survey，CSS)[11]包括胸痛、呼吸困難、疲勞與困倦、沮喪、睡眠障礙、手術有關的疼痛與不適、下肢水腫、心悸、焦慮和食欲不佳10個癥狀條目，該調查表主要用于心臟瓣膜置換術后患者，其信效度良好[12]；心臟手術癥狀量表(Heart Surgery Symptom Inventory，HSSI)[13]包括全身、心臟、軀干、下肢和上肢5個部分，主要用于評價冠狀動脈搭橋術后康復期患者的癥狀特征。研究小組以癥狀管理模式為理論基礎，結合文獻并根據前期主動脈夾層術后患者830例的電話隨訪結果，形成包含23個條目的主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表初始版。

1.2.2德爾菲專家函詢 專家函詢問卷的內容包括前言、專家評分表、專家基本情況調查表(專家一般資料、判斷依據及對調查內容的熟悉程度評分)。通過電子郵件方式進行專家函詢。在第1輪咨詢結果的基礎上，間隔2周后進行第2輪專家函詢。結合專家意見對量表進行整合、分析和小組討論。以重要性均數≥3.5分、變異系數(CV)≤0.25、滿分比>0.20作為條目篩選標準。3個指標若均滿足則予以保留，若只滿足其中1個或2個則需要在小組內進行討論來決定是否保留，若3個指標均不滿足則予以刪除。

1.2.3問卷調查 對符合納入標準的主動脈夾層術后患者進行問卷調查。調查前根據知情同意原則，通過電話隨訪向調查對象解釋本次問卷調查目的并講解量表條目內容，通過問卷星平臺以短信形式發放量表，當患者填寫完畢及時核實填寫內容，以確保填寫質量。調查問卷包括患者一般情況(性別、年齡、文化程度、居住地、職業狀況、婚姻狀況、夾層類型等)及量表內容。量表首先判斷患者術后有無癥狀，無癥狀計0分，有癥狀則根據癥狀的發生頻率、嚴重程度和癥狀對患者體力活動、娛樂活動的困擾程度4個維度評估患者癥狀的發生狀況和癥狀的特點，各維度采用11級評分法，從0級(無)到10級(非常嚴重)，4個維度得分的平均值則為該癥狀得分，量表總分為每個條目癥狀評分之和。癥狀得分越高，說明該癥狀發生頻率越高、越嚴重、給患者帶來的困擾程度越大。本研究有效調查326例患者，其中217例(66.56%)出院后存在不適癥狀，信度和效度的檢驗根據217例患者的數據進行。

1.2.4統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計數資料采用頻數、百分比描述，計量資料用均數、標準差描述。本研究采用項目分析檢驗各條目的可靠程度。量表內部一致信度采用Cronbach′s α系數、折半系數。量表內容效度采用內容效度指數；結構效度采用探索性因子分析法，采用主成分法提取公因子，保留特征根值>1的公因子。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家函詢結果 2輪專家咨詢，每輪發放20份問卷，第1輪專家函詢回收有效問卷20份，第2輪為18份，問卷回收率分別為100.0%、90.0%。專家的權威系數分別為0.881、0.902；專家肯德爾和諧系數分別為0.324、0.476(均P<0.05)。本研究依據條目篩選標準并結合專家意見進行條目篩選，第1輪專家函詢刪除3個條目，新增10個條目。第2輪專家函詢未提出修改意見，形成包含30個條目的測試版量表。2輪專家咨詢后專家意見達成一致。

2.2項目分析 本研究綜合以下4種方法進行量表條目的篩選[14]。①臨界比值法：將量表的條目總分按高低順序排列，以27%分組法分成高分組和低分組，進行獨立樣本t檢驗。結果顯示6個條目(休息時腹痛、活動時腹痛、休息時呼吸困難、躺下時呼吸困難、尿少、血尿)的決斷值為0.630～2.660(<3.0)。②相關法：相關性分析結果顯示，6個條目(休息時胸痛、休息時呼吸困難、躺下時呼吸困難、尿頻、尿少、血尿)與總分的相關系數<0.4，表明這些條目與整體量表同質性低，應考慮刪除。③信度檢驗：若刪除某1條目后量表的Cronbach′s α系數高于原來的信度系數，應考慮刪除此條目。1個條目(血尿)刪除后量表內部一致性系數升高。④共同性和因子負荷量：采用主成分分析，限定抽取因子個數為1，若共同性<0.2或因素負荷量<0.45，則考慮刪除該條目。因子分析得出10個條目(休息時胸痛、活動時胸痛、休息時與手術有關的疼痛不適、休息時呼吸困難、躺下時呼吸困難、腹脹、尿頻、尿少、血尿、便秘)的共同性<0.2、因子負荷量<0.45。根據專家討論，休息時呼吸困難、躺下時呼吸困難對于評估主動脈夾層術后康復期的不適癥狀具有重要的臨床意義，因此暫保留這2個條目進一步分析；尿頻、尿少、血尿不滿足以上指標中的3個被刪除。保留27個條目。

2.3效度分析

2.3.1結構效度 本研究通過2次探索性因子分析迭代，因部分條目存在多重載荷且載荷量接近，先后刪除“休息時胸痛”“休息時心悸”“休息時呼吸困難”“躺下時呼吸困難”和“疲勞困倦”5個條目，最終保留22個條目。因子分析結果顯示KMO值為0.802，Bartlett球形度檢驗χ2=2 212.731(P<0.05)，符合因子分析的條件。應用主成分分析法和方差最大正交旋轉法進行因子分析，提取特征值大于1的7個公因子，累積方差貢獻率為70.343%。最終量表分為7個維度，分別為肢體癥狀、軀干癥狀、手術相關癥狀、精神心理癥狀、呼吸-循環癥狀、消化系統癥狀、神經系統癥狀，各條目因子載荷見表1。

表1 主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表探索性因子分析結果(n=217)

2.3.2內容效度 根據專家函詢結果，量表條目水平的內容效度指數為0.833～1.000，量表水平的內容效度指數為0.918。

2.3.3量表各維度之間及各維度與總量表間的相關系數 各維度間相關系數為0.114～0.514，各維度與總量表的相關系數為0.471～0.783，均P<0.05。

2.4信度分析 量表Cronbach′s α系數及分半信度，見表2。

表2 量表Cronbach′s α系數及分半信度

3 討論

3.1主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表研制的意義 盡管近年來主動脈夾層患者生存率有所提高，但由于手術創傷和疾病的影響，主動脈夾層患者術后恢復速度較慢[15]，患者術后一段時間內會存在手術本身及手術相關并發癥所致的不適癥狀，影響患者術后生活質量和預后。有效的癥狀評估是緩解術后不適，提高術后生活質量的前提和基礎。本研究研制的主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量，包含肢體癥狀、軀干癥狀、手術相關癥狀、呼吸-循環癥狀、精神心理癥狀、消化系統癥狀、神經系統癥狀7個維度共22個條目，并從癥狀的有無、發生頻率、嚴重程度和癥狀對患者體力活動、娛樂活動的困擾程度5個方面來評估患者癥狀的發生狀況和癥狀的特點，能較為全面地評估主動脈夾層術后患者康復期的癥狀表現。盡管此量表最終得出的22個不適癥狀中大多數并非特異性存在于主動脈夾層術后患者康復期，但若癥狀在康復期發生以后持續存在，表明原發病灶累及到其他系統，更需要引起患者自身和醫護人員的關注，防止疾病的進一步進展。此量表條目表述清楚，易于理解，填寫方便快捷，具有較高的臨床使用價值。醫護人員可在隨訪過程中通過此量表對主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀進行基線了解，給予相應的健康指導，并根據癥狀的嚴重程度提醒及時就醫，可在一定程度上改善患者術后不適，幫助患者出院后以更加積極樂觀的心態面對生活，提高患者術后生活質量。

3.2主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表設制過程嚴謹，具有良好的信度和效度 本研究以癥狀管理模式為理論基礎，基于心臟癥狀調查表，并根據主動脈夾層術后患者電話隨訪結果，結合心臟手術癥狀量表對問卷初始條目進行完善。經過2輪專家咨詢，對條目進行補充和修改，量表各條目的內容效度指數為0.833～1.000，量表水平內容效度為0.918，說明各條目的內容和分布較為合理，專家認可度高[16]。項目分析時采用4種方法進行條目篩選，刪除不滿足標準的條目，保證量表各條目之間的同質性。結構效度采用探索性因子分析和內在相關性檢驗，通過探索性因子分析提取的7個公因子的累計方差貢獻率為70.343%，每個條目均滿足探索性因子篩選標準。同時，內在相關性檢驗結果顯示，各維度與總量表之間的相關性高于各維度之間的相關性，表明該量表結構效度良好。量表的信度反映了量表的一致性和穩定性，總量表Cronbach′s α系數為0.874，說明量表內部一致性信度較好。總量表Spearman-Brown分半信度系數為0.785，表明量表總體有較高的可信度。重測信度可能由于病情變化等原因導致誤差，因此本研究并未使用重測信度進行測量。

4 小結

本研究編制的主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀自評量表，具有良好的信效度，可用于主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀的評估。不同恢復階段主動脈夾層患者的不適癥狀是動態變化的，未來可將此量表應用于不同恢復階段的患者群體內，探索不適癥狀的變化軌跡，為未來如何提供針對性干預方案和更好地促進患者康復奠定基礎。此外，本研究僅納入1所醫院的患者進行調查，未來可進行多中心、大樣本的研究來驗證主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀量表，并對主動脈夾層術后患者康復期不適癥狀特點和影響因素進行調查，為制訂和實施針對性的癥狀管理策略及加強健康教育，提高患者的遠期生活質量提供依據。