客觀結構化臨床考試用于腹膜透析患者培訓的效果

趙韻怡，賴曉純，王純，林慕儀，呂靜敏，溫躍強，管癸芬，梁劍波，黎漸英

腹膜透析(Peritoneal Dialysis，PD)作為腎終末期疾病的主要替代治療之一，在臨床中廣泛應用。腹透治療主要依靠患者居家治療，自我管理能力低下會影響患者的透析效果，引起相關的并發癥[1]，甚至因腹膜透析失敗導致死亡。提高患者的自我管理能力是確保腹透治療效果的重要措施[2]。患者良好自我管理能力的培養有賴于腹膜透析護士采取多元化的培訓及考核方式。采取傳統的紙筆考試及模具操作考試模式，將知識點與患者突發事件時的情景分離，不能客觀評估患者對培訓的掌握程度。當患者出院后環境發生變化，患者在家中獨立進行腹膜透析操作時容易發生偏差[3]。客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)又稱為多站式臨床考試，是一種客觀地評價考生臨床綜合能力的考核模式，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規定時間內依次通過各個考站，對站內的標準化病人(Standardized Patients，SP)進行檢查或接受站內考官的提問，實施相應的措施，考官評定后得出考核成績[4]。目前國內外OSCE考核模式廣泛應用在醫療教學中，考生主要為醫學生及專業醫護人員。本研究擬將OSCE考核應用于腹膜透析患者培訓中，旨在提高患者的疾病自我管理能力，改善患者預后，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年7月在我院腎內科進行腹膜透析置管術的患者。納入標準：年齡≥18歲；認知功能正常，可自行或在調查人員幫助下填寫問卷；住院期間行腹膜透析置管術，出院后進行持續性非臥床腹膜透析治療。排除標準：無法參加本中心規律隨訪；出院后采用自動化腹膜透析方式及無法獨立完成居家腹膜透析治療的患者。剔除標準：研究過程中治療方案更改為血液透析；研究過程中發生嚴重并發癥導致死亡。本研究以自我管理能力量表得分作為研究主要結局指標來對樣本量進行計算，結合試驗性研究對樣本量進行估計，兩樣本均數計算式：n1=n2=2[(μα+μβ)(δ/σ)]2+1/4μα2[5]。α=0.05，β=0.10，μα=1.96，μβ=1.28，采用雙側檢驗。根據預試驗結果，得出δ=5.96，σ=8.39，δ/σ為0.71。考慮干預中可能出現的異常情況及失訪率20%，經計算，樣本總量確定為104例，按隨機數字表分為觀察組和對照組，每組各52例，兩組一般資料比較，見表1。該研究已獲得廣州醫科大學附屬第二醫院臨床研究與應用倫理委員會的批準(2020-hs-21)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1實施方法

患者均接受為期5 d的標準化培訓課程并參加筆試、換液操作考核及出口護理考核。對照組考核完后直接出院，觀察組接受基于腹膜透析患者OSCE考核模型考核后再出院。

1.2.1.1標準化培訓 由專科工作8年以上、中級職稱的3名腹膜透析專科護士對兩組患者進行培訓。培訓方法為觀看視頻、面授及操作示范。課程參考有關文獻[6]設計。內容包括：透析環境及物品準備、腎臟病介紹和腹膜透析基礎知識、無菌技術和腹膜透析換液操作、導管出口護理和感染的識別、污染的識別與處理、常見并發癥的識別與處理、居家自我監測及記錄、合理飲食與液體平衡、運動方式、用藥護理及隨訪事項等。

1.2.1.2腹膜透析患者OSCE考核模型 由專科護士根據臨床實踐經驗結合參考文獻[6-10]，設定7個考試站點。①第1站，腹膜炎的判斷及居家預處理。提前準備好各種寫著癥狀的卡片，由患者從中挑選出腹膜炎臨床癥狀的卡片，由護士扮演SP，患者演示居家預處理的流程。②第2站，腹膜透析導管功能障礙的處理。SP模擬腹膜透析出水不暢的情景，考核患者引流不暢的應急處理。③第3站，腹膜透析導管破裂的處理。SP模擬導管破裂的情景，考核患者遇到導管破裂的緊急處理。④第4站，換液操作接觸污染的處理。SP進行腹膜透析換液操作，SP在連接導管時手觸碰到管口。考核患者是否能發現接口污染并指導SP進行接口污染的處理。⑤第5站，出口處滲漏的處理。SP模擬腹膜透析液注入腹腔后出現出口處滲液的情景，考核患者面對滲漏的處理。⑥第6站，出血的處理。SP模擬透出液呈紅色的情景，考核患者面對血性透出液的處理。⑦第7站，出口處感染的處理。護士提前準備好不同導管出口圖片的卡片，患者從中挑選出導管出口異常表現的卡片，并由患者對SP演示處理流程。

1.2.2評價方法 由專科護士通過門診隨訪，住院復查等對患者進行隨訪，面對面收集兩組出院3個月及6個月后自我管理能力、筆試成績、換液操作、出口護理操作評分并統計腹膜炎發生例數。①理論和操作考核。參考有關文獻[6-9]設計理論考試試卷(患者填寫)、換液及出口護理操作考核評分表(護士填寫)。筆試內容包括換液及出口護理操作技術、操作中異常情況的處理、飲食管理、并發癥監測、藥物和運動5個部分，總分60分。換液操作評分表內容包括操作前(自身、環境及用物準備)、操作中(準備、連接、引流、沖洗、灌注、分離)、操作后(換液的觀察、記錄和處理)3個部分，換液操作總分為25分。出口護理操作評分表內容包括操作前(自身、環境及用物準備)、操作過程(拆除敷料、出口觀察、清洗護理)2個部分，總分15分。每例患者換液操作及出口護理操作由2名腹膜透析專科護士監考，取平均分。換液操作及出口護理操作評分評定者間信度分別為0.820、0.855。②自我管理能力量表(Self-Management Ability Scale，SMAS)[11]。適用于調查和分析規律性腹膜透析治療≥3個月，持續性不臥床腹膜透析患者的自我管理能力。量表由換液技術操作(7項條目)、操作中異常情況的處理(4項條目)、飲食管理(5項條目)、并發癥監測(8項條目)、情緒管理及社會回歸(4項條目)5個維度組成。條目采用4級計分法(0=從不，3=總是)，得分范圍0～84分，分值越高表示自我管理水平越高。量表Cronbach′s α系數為0.926。③腹膜透析相關性腹膜炎。診斷標準[7]：腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發熱；透出液白細胞計數超過100×106/L，其中多個核細胞達50%以上；透出液微生物培養陽性。至少符合以上3項中的2項或以上者診斷為腹膜炎。本研究對復發(上一次腹膜炎治療完成后4周內再次發生致病菌相同或培養陰性的腹膜炎)患者不重復統計。

1.2.3統計學方法 采用SPSS26.0軟件對數據進行統計分析。定量資料服從正態分布以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗及重復測量的方差分析；定性資料采用χ2檢驗；有序分類變量采用Wil-coxon秩和檢驗；兩組腹膜炎發生時間采用LogRank(Mantel-Cox)檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間理論、換液操作及出口護理操作考核成績比較 在隨訪過程中，對照組4例、觀察組2例因難治性腹膜炎轉為血液透析治療，對照組死亡1例。最終觀察組50例、對照組47例完成研究。觀察組出院后3個月、6個月筆試、換液操作及出口護理操作成績顯著高于對照組(均P<0.05)，但兩組患者出院6個月換液操作及出口護理操作成績較出院3個月時有所下降，見表2。

表2 兩組出院不同時間筆試、換液操作及出口護理操作考核成績比較 分，

2.2兩組出院后3個月及6個月自我管理能力評分比較 見表3。

表3 兩組出院后3個月及6個月自我管理能力評分比較 分，

2.3兩組腹膜炎發生率及術后發生腹膜炎時間比較 對照組發生腹膜炎8例，其中4例因難治性腹膜炎轉血液透析，死亡1例；觀察組發生7例，其中2例因難治性腹膜炎轉血液透析。最終觀察組52例、對照組51例納入腹膜炎發生時間統計。對照組發生腹膜炎的時間為術后92.88(17.96，167.8)d，觀察組為術后100.29(44.18，156.40)d，兩組術后發生腹膜炎時間比較，Log Rankχ2=0.009，P=0.925。

3 討論

3.1OSCE考核能幫助患者維持較好的理論及操作水平 在接受培訓前，大多數患者沒有相關醫學知識，盡管在出院前患者皆由專科護士進行短期培訓及考核，但患者的操作能力仍有薄弱之處。研究顯示，患者的筆試考核成績并不能完全代表其操作水平[12]。本研究采用理論結合操作考核的形式對患者進行全面考查，觀察組出院后3個月、6個月理論成績、換液和出口護理操作的得分顯著高于對照組(均P<0.05)。OSCE考核中設置了換液操作時意外污染的處理和出口感染的處理的考點，觀察組患者以真實案例為切入點，發現問題，尋求解決策略，提高了患者知識運用能力，使患者更好將理論和實踐結合[13]，加深了患者對操作的印象。OSCE考核避免了以往紙筆考試及模具操作考試將各個知識點相對分割、知識點銜接不到位、側重于零散知識點的教學方式[14]。Zgoura等[15]研究表明情景模擬的教學方式能使腹膜透析患者更快地掌握知識技能并能維持穩定的操作技術。本研究的OSCE考核模擬7個情景，有效提高了患者的換液操作及出口護理操作水平。

3.2OSCE考核能幫助患者培養良好的自我管理能力 腹膜透析患者在進入透析治療后需要掌握治療的原理及操作，相關并發癥的預防，導管出口護理，飲食和用藥護理等大量的醫學知識。患者掌握的知識越全面，疾病的自我管理能力越好。觀察組患者在OSCE考核中通過對SP進行評估和溝通，能幫助護士準確地判斷患者目前存在的知識薄弱點從而進行指導，彌補筆試對臨床技能的評估不全面[16]。本研究中觀察組出院后3個月、6個月自我管理能力顯著高于對照組(均P<0.05)，可能與OSCE考核能幫助患者形成較為長期和穩定的知識記憶有關，全面穩定的知識記憶能有助于患者形成良好的自我管理能力。隨著記憶知識的淡忘、長期透析所產生的厭煩和惰性患者難以長期堅持病情監測[17]。Einbinder等[18]建議基于ISPD培訓指南的初次培訓外，培訓后6個月以及因并發癥再住院時應實施再培訓，以降低相關并發癥的發生。本研究中部分指標亦有下降趨勢，可見盡管初始培訓中使用OSCE考核能幫助患者培養較好的自我管理能力，但隨透析時間增加自我管理能力仍然會有所下降，反復強化的健康教育和再陪訓在患者隨訪管理中是不可缺少的部分。

3.3OSCE考核對腹膜炎發生率及發生時間的影響 腹膜炎仍然是腹膜透析治療失敗的主要原因。為了降低腹膜炎的發生率，充分的患者培訓是必須的[19]。對腹膜透析患者施行個性化培訓，能提高患者的培訓質量和自我管理能力，降低腹膜炎的發生率和再住院率[20]。OSCE考核能在培訓中評估患者的能力，從而提供個性化的指導。Gadola等[21]回顧分析了在患者培訓中運用OSCE考核的效果，發現OSCE考核成績與腹膜炎發生率相關，在隨訪過程中結合OSCE考核進行初始培訓和再培訓可以降低腹膜炎的發生率。但本研究中兩組患者腹膜炎發生率無明顯差異，觀察組術后發生腹膜炎的時間稍晚于對照組，但兩組差異無統計學意義，其原因一方面可能是樣本量較少，觀察時間較短。另一方面，由于人力及研究資金的限制，本研究中OSCE僅設置7個站點，考點不能完全覆蓋培訓內容；OSCE考核僅在初始培訓時使用，尚未在隨訪過程中再培訓時使用，而腹膜炎發生的原因除了患者的培訓方式外，還有營養不良、免疫力低下、感染等疾病因素[22]。因此培訓中運用OSCE考核對延遲腹膜炎的發生和降低腹膜炎發生風險的效果不明顯，還需進一步研究。

4 小結

OSCE應用于腹膜透析患者培訓是對筆試考核和操作考核的補充，能幫助腹膜透析患者維持較好的操作水平，培養良好的自我管理能力，同時在隨訪的過程中及時的再培訓也十分重要。作為培訓者，必須不斷思考和評價教育方式，今后可進一步探索在培訓的過程中將OSCE考核聯合多種教學模式的培訓效果。