現(xiàn)實(shí)主義綜述在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展

李靜，丁辛辛，郝曉楠，呂苗華，秦源，李昆

醫(yī)療健康領(lǐng)域的干預(yù)措施通常并非單一的計(jì)劃或特定的治療，而是涉及整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)計(jì)、實(shí)施、管理和規(guī)范，這些干預(yù)通常都是多組件、多地點(diǎn)、多代理的復(fù)雜社會(huì)干預(yù)[1-2]。由于個(gè)體所處的背景不同，每項(xiàng)干預(yù)實(shí)施的情境不同，意味著相同的干預(yù)在不同的情境中很少會(huì)以相同的方式發(fā)揮作用，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)決策的證據(jù)基礎(chǔ)異常龐大[1]。Cochrane系統(tǒng)綜述為了確保評(píng)價(jià)的高度可靠性，在對復(fù)雜的衛(wèi)生服務(wù)決策證據(jù)進(jìn)行整合時(shí)往往忽略了每個(gè)干預(yù)或決策背后的復(fù)雜性以及與研究背景相關(guān)的細(xì)節(jié)，更側(cè)重于衡量和報(bào)告某一方案或計(jì)劃的有效性。有學(xué)者指出，傳統(tǒng)形式的系統(tǒng)綜述限制了所有形式證據(jù)的合理利用[3]。一項(xiàng)專為復(fù)雜干預(yù)設(shè)計(jì)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法——現(xiàn)實(shí)主義綜述(Realist Review)，近年來已經(jīng)開始在醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域嶄露頭角[4]。對比傳統(tǒng)的系統(tǒng)綜述，現(xiàn)實(shí)主義綜述通過關(guān)注復(fù)雜社會(huì)干預(yù)背后的項(xiàng)目理論來化解干預(yù)的復(fù)雜性，可以更深層次地利用所有形式的證據(jù)。目前,與該方法學(xué)相關(guān)的研究主要分布在美國、英國、德國等國家，國內(nèi)對其相關(guān)報(bào)道較少[5]。據(jù)此，本文將從定義、哲學(xué)基礎(chǔ)和實(shí)施步驟三個(gè)方面介紹現(xiàn)實(shí)主義綜述，總結(jié)該方法學(xué)在國內(nèi)外的研究范圍和應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在強(qiáng)化護(hù)理研究者對現(xiàn)實(shí)主義綜述的認(rèn)識(shí)，為開展現(xiàn)實(shí)主義綜述的護(hù)理相關(guān)研究提供思路。

1 現(xiàn)實(shí)主義綜述的概述

1.1定義 現(xiàn)實(shí)主義綜述方法起源于Pawson等[6]提出的“現(xiàn)實(shí)主義評(píng)價(jià)(Realist Evaluation)”這一概念，隨后在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)研究理事會(huì)(Economic and Social Research Council, ESRC)出版的專著中系統(tǒng)闡述了該方法學(xué)[1]。現(xiàn)實(shí)主義綜述也被稱為現(xiàn)實(shí)主義整合(Realist Synthesis)，是一種以明確理論驅(qū)動(dòng)的方式來審查有關(guān)復(fù)雜社會(huì)干預(yù)措施研究證據(jù)的方法[5]。其核心原則是：明確干預(yù)如何起效的潛在假設(shè)，即形成項(xiàng)目理論，然后以系統(tǒng)的方式收集證據(jù)，以測試和完善這一理論[1-2]。現(xiàn)實(shí)主義綜述是Cochrane系統(tǒng)綜述的一種補(bǔ)充，并非競爭性關(guān)系。它以特殊性為基礎(chǔ)，目的不是探討干預(yù)措施有效性的問題，而是提供在特定情境下干預(yù)對誰起作用，如何起作用，以及為什么能夠起作用或不起作用的解釋性分析。

1.2哲學(xué)基礎(chǔ) 現(xiàn)實(shí)主義是一種植根于哲學(xué)的方法論，并在社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用[2]。廣義上，它為傳統(tǒng)的實(shí)證主義和建構(gòu)主義范式提供了另一種選擇，是一種介于實(shí)證主義(有一個(gè)我們可以通過觀察直接理解的真實(shí)世界)和建構(gòu)主義(鑒于我們所能知道的一切都是通過人類感官和人類大腦來解釋的，我們無法確定現(xiàn)實(shí)的本質(zhì)是什么)之間的科學(xué)哲學(xué)[7-8]。現(xiàn)實(shí)主義不僅承認(rèn)外部現(xiàn)實(shí)的存在，也承認(rèn)這種現(xiàn)實(shí)對人類行為產(chǎn)生一定影響。由此，現(xiàn)實(shí)主義可用于幫助人們理解世界。社會(huì)干預(yù)在本質(zhì)上是試圖建立因果關(guān)系的問題，而現(xiàn)實(shí)主義綜述則是對這種因果關(guān)系的獨(dú)特探究。為了推斷兩個(gè)事件(X和Y)之間的因果結(jié)局，需要探究發(fā)生這種關(guān)系的情境，以及將X和Y連接起來的潛在生成機(jī)制。這種情境-機(jī)制-結(jié)局配置為從業(yè)者和政策制訂者提供了對復(fù)雜社會(huì)干預(yù)措施詳細(xì)且高度實(shí)用的理解[1]。現(xiàn)實(shí)主義綜述區(qū)別于傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述部分專業(yè)術(shù)語的相關(guān)解釋[6],見表1。

表1 現(xiàn)實(shí)主義綜述的專業(yè)術(shù)語

2 現(xiàn)實(shí)主義綜述的方法學(xué)

傳統(tǒng)的系統(tǒng)綜述根據(jù)Cochrane指南，在處理定性和定量數(shù)據(jù)時(shí)通常遵循一系列常規(guī)步驟(提出問題、尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、提取并整合數(shù)據(jù)、得出結(jié)論并傳播結(jié)果)[11]。現(xiàn)實(shí)主義綜述通常也具有類似的流程，但在審查重點(diǎn)、審查程序以及每個(gè)階段的方法論內(nèi)容上與傳統(tǒng)綜述之間有許多差異。現(xiàn)實(shí)主義綜述的整體研究流程盡管是按順序呈現(xiàn)的，但實(shí)際上整個(gè)研究流程總是迭代的和反復(fù)進(jìn)行的，具有一定的靈活性。

2.1澄清審查范圍

2.1.1明確審查問題 現(xiàn)實(shí)主義綜述本身就包含了一系列關(guān)于干預(yù)方案如何起效的問題[1-2]。研究者應(yīng)在審查開始前精準(zhǔn)界定研究中具體要闡明的問題，因?yàn)樵谡麄€(gè)研究流程中，研究者需不斷地提煉證據(jù)并回答這些問題。

2.1.2確定審查目的 與傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述不同，現(xiàn)實(shí)主義綜述關(guān)注的問題并非干預(yù)方案是否有效，而是要從根本上解釋干預(yù)方案的作用機(jī)制[1，12]。這種解釋性主題通常被分為4個(gè)維度：①探究項(xiàng)目理論的完整性，是指通過整合證據(jù)對初始構(gòu)建的項(xiàng)目理論進(jìn)行驗(yàn)證，以確定審查的干預(yù)中存在的典型問題或初始構(gòu)建的項(xiàng)目理論中存在的欠缺；②裁決相互競爭的理論，是為了判斷哪個(gè)理論更適合作為干預(yù)方案起效的驅(qū)動(dòng)因素；③在比較環(huán)境中審查相同的理論，是為了揭示在不同情境下由相同理論指導(dǎo)的干預(yù)措施是否產(chǎn)生了相同的效果；④根據(jù)實(shí)際情況審查“官方”理論，是指在政策和實(shí)踐的摩擦中對項(xiàng)目理論再次進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。每一個(gè)維度存在的意義都是為了完善最終的項(xiàng)目理論[1]。

2.1.3找出并闡明初始的項(xiàng)目理論 這一階段往往可以通過文獻(xiàn)挖掘和利用經(jīng)驗(yàn)來確定關(guān)鍵術(shù)語、概念和主題，以對干預(yù)起效的機(jī)制提供解釋性的中間理論，也可通過與政策制定者和其他利益相關(guān)者進(jìn)行討論，利用官方和專家對問題的分析確定初始理論[6，10]。初始項(xiàng)目理論也被稱為中域理論[12]，可為后續(xù)的數(shù)據(jù)提取形成評(píng)估框架。

2.2搜索相關(guān)證據(jù) 現(xiàn)實(shí)主義綜述一般采用目的性抽樣方法搜索與目標(biāo)理論相關(guān)的研究。為了防止忽略掉某些情境或機(jī)制因素，在檢索相關(guān)證據(jù)時(shí)并未對納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格限制。當(dāng)證據(jù)足以回答研究問題且滿足理論需要時(shí)即可停止檢索[2，10]。這種飽和測試需要在檢索過程中迭代應(yīng)用，包含四方面的檢索：①對與研究問題相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索以獲取基礎(chǔ)的背景信息；②系統(tǒng)檢索初始的項(xiàng)目理論以獲取對干預(yù)方案進(jìn)行解釋的理論基礎(chǔ)；③檢索合適的證據(jù)以測試、反駁和完善項(xiàng)目理論；④整合證據(jù)后進(jìn)行最終檢索以挖掘可能進(jìn)一步完善項(xiàng)目理論的其他研究。此外，還可通過滾雪球檢索、灰色文獻(xiàn)檢索尋找與完善項(xiàng)目理論相關(guān)的其他研究證據(jù)。

2.3評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量 現(xiàn)實(shí)主義綜述需要仔細(xì)研究文獻(xiàn)以確定與目標(biāo)項(xiàng)目理論相關(guān)的研究，除非它與任何理論領(lǐng)域無關(guān)，否則不排除任何類型的文獻(xiàn)。這種文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法通常需同時(shí)檢驗(yàn)以下兩方面：是否足夠相關(guān)——評(píng)價(jià)研究是否涉及被測試的理論，不關(guān)注研究是否涵蓋某一確定主題；是否足夠嚴(yán)謹(jǐn)——評(píng)價(jià)研究者從研究中得出的特定推論是否具有足夠的權(quán)重對干預(yù)理論的測試作出貢獻(xiàn)[1，13]。

2.4提取整合證據(jù) 作為現(xiàn)實(shí)主義綜述的核心階段，研究人員往往依據(jù)特定的數(shù)據(jù)提取表格來完成篩選、整理和注釋原始研究證據(jù)[13]。表格通常會(huì)嵌入與審查的理論框架相關(guān)內(nèi)容，以便在原始研究中提取基本的情境、機(jī)制、結(jié)局等信息。此階段的數(shù)據(jù)提取過程并非線性，研究人員為了修正和完善項(xiàng)目理論需要多次返回到原始研究中提取數(shù)據(jù)。證據(jù)的整合應(yīng)考慮在審查目的部分所提出的4個(gè)維度，本質(zhì)是精煉最終的項(xiàng)目理論[1-2]。目前有研究采用邏輯分析形式進(jìn)行證據(jù)整合，即從所提取的數(shù)據(jù)中確立主題，然后設(shè)定主題、推理鏈之間的假設(shè)關(guān)系，最后用檢索到的證據(jù)對提出的假設(shè)進(jìn)行分析以推斷最終理論[13]。還有研究采用“如果-那么”結(jié)構(gòu)化語句形式表示項(xiàng)目如何工作以及機(jī)制啟動(dòng)的情境，再使用CMOCs對這些語句進(jìn)行更深入的解釋[14-15]。

2.5得出結(jié)論 現(xiàn)實(shí)主義綜述的結(jié)論部分實(shí)質(zhì)上是將研究者提煉的與干預(yù)相關(guān)的項(xiàng)目理論，即CMOCs，提供給政策制定者和利益相關(guān)者，并提出有關(guān)如何改善干預(yù)實(shí)施的決策推薦，以及這些決策在實(shí)施時(shí)的注意事項(xiàng)和考慮因素[2，13]。由于這種結(jié)論往往在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼Z境和政策化情境中形成，因此不能作為普遍的科學(xué)真理。這也提醒政策制定者和利益相關(guān)者在傳播和實(shí)施這些研究結(jié)果時(shí)需要根據(jù)實(shí)際情況做出相應(yīng)調(diào)整[1]。

3 現(xiàn)實(shí)主義綜述在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1臨床護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域 護(hù)理干預(yù)的實(shí)施會(huì)對患者結(jié)局產(chǎn)生不同程度的影響，探尋每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)背后起效的機(jī)制以提升護(hù)理質(zhì)量和改善患者結(jié)局，是護(hù)理研究者需要不斷分析和深入研究的問題。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述關(guān)注的是干預(yù)措施的有效性，而現(xiàn)實(shí)主義綜述關(guān)注的是干預(yù)背后的潛在影響。如一項(xiàng)關(guān)于呼吸鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者影響的系統(tǒng)綜述，研究人員的主要目的是為了探究呼吸鍛煉對患者通氣功能、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難和生活質(zhì)量的影響[16]。而在現(xiàn)實(shí)主義綜述中，確定呼吸鍛煉對慢性阻塞性肺疾病患者干預(yù)成功的理論機(jī)制是研究的主要目的[17]。將現(xiàn)實(shí)主義原則整合到干預(yù)設(shè)計(jì)中，不僅可為設(shè)計(jì)決策提供信息，也可提高對干預(yù)措施如何起效的理解。姑息照護(hù)與臨終關(guān)懷的有效實(shí)施可以緩解臨終患者的生存痛苦，而現(xiàn)實(shí)主義綜述恰巧提供了促進(jìn)姑息照護(hù)實(shí)施的情境因素和機(jī)制模型，這將有利于進(jìn)一步開展干預(yù)性研究。McConnell等[18]綜述了音樂療法如何使接受姑息護(hù)理的患者受益，以及促進(jìn)或抑制其成功實(shí)施的情境。其中大多數(shù)研究在美國進(jìn)行，這反映了該地區(qū)對于音樂療法更高水平的關(guān)注與支持。Guerrero-Torrelles等[19]整合了對疾病晚期患者實(shí)施生命意義干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，所有干預(yù)措施的核心組分是患者與治療師之間的人際交往。盡管目前該領(lǐng)域?qū)τ谏饬x的構(gòu)建缺乏共識(shí)，但現(xiàn)實(shí)主義分析將有助于該領(lǐng)域的概念更加清晰，從整體角度說明了如何看待生命意義這一主題。

在臨床護(hù)理實(shí)踐的其他領(lǐng)域，如婦幼護(hù)理、老年照護(hù)等，有關(guān)現(xiàn)實(shí)主義綜述的研究也均有應(yīng)用。Trickey等[20]探討了母乳喂養(yǎng)同伴支持干預(yù)的理論基礎(chǔ)，指出現(xiàn)有研究對干預(yù)理論的關(guān)注不足，干預(yù)設(shè)計(jì)存在明顯異質(zhì)性，并提出可通過中域理論指導(dǎo)干預(yù)設(shè)計(jì)，以便開發(fā)本土化的變革理論。同時(shí)建議未來的實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)完整描述干預(yù)背景、變革理論和預(yù)期機(jī)制。Handley等[21]針對癡呆照護(hù)的研究整合出能夠解釋促進(jìn)癡呆友好型醫(yī)療保健干預(yù)措施在病房環(huán)境中實(shí)施的項(xiàng)目理論，以改善癡呆患者的護(hù)理實(shí)踐和臨床結(jié)局。然而由于證據(jù)有限，缺少對患者特征以及干預(yù)措施的評(píng)價(jià)，導(dǎo)致項(xiàng)目理論的測試存在一定問題，無法確定患者特征與干預(yù)措施之間的相互作用。Pellet等[22]發(fā)展和完善了老年住院患者的出院護(hù)理教學(xué)干預(yù)的項(xiàng)目理論，由此產(chǎn)生的項(xiàng)目理論可以指導(dǎo)護(hù)士、臨床醫(yī)生和管理人員對出院教學(xué)進(jìn)行改進(jìn)。但其中的情境因素限制了護(hù)士與患者之間的教與學(xué)，未來研究應(yīng)考慮如組織或政策等情境因素以補(bǔ)充完善理論機(jī)制。van Hooft等[23]總結(jié)了護(hù)士主導(dǎo)的干預(yù)措施使門診慢性病患者的自我管理成功實(shí)施的關(guān)鍵機(jī)制，提出成功的干預(yù)側(cè)重于患者的內(nèi)在過程，而僅提供旨在改變患者行為的健康教育往往難以取得預(yù)期結(jié)局，但該研究所代表的慢性病的自我管理措施仍不夠詳盡。

總之，不同環(huán)境會(huì)影響干預(yù)的成功，而現(xiàn)實(shí)主義綜述將指導(dǎo)護(hù)士如何以最佳方式在特定環(huán)境和患者群體中實(shí)施干預(yù)，而相關(guān)研究對情境因素的完整描述將有助于現(xiàn)實(shí)主義綜述干預(yù)理論的進(jìn)一步完善。

3.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域 傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述傾向于對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域某些現(xiàn)況進(jìn)行整合描述，而現(xiàn)實(shí)主義綜述通常關(guān)注系統(tǒng)綜述中忽略的情境問題，更加以人為本，從醫(yī)護(hù)乃至患者的角度闡述該領(lǐng)域某些問題發(fā)生的原因及機(jī)制。如在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，研究人員評(píng)估了旨在預(yù)防和減少醫(yī)護(hù)人員工作場所暴力的教育和培訓(xùn)措施的有效性[24]。干預(yù)措施的有效性并非現(xiàn)實(shí)主義綜述關(guān)注的焦點(diǎn)，而這種暴力預(yù)防教育可能對誰有效，其產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的潛在機(jī)制是什么是現(xiàn)實(shí)主義綜述的研究目的[25]。

研究者將現(xiàn)實(shí)主義綜述應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，展現(xiàn)了護(hù)理人員對其服務(wù)領(lǐng)域的不斷擴(kuò)展有了新的思考，其結(jié)果對促進(jìn)大規(guī)模的護(hù)理科學(xué)和實(shí)踐具有重要的參考價(jià)值。Hupé等[26]總結(jié)并分析了使用化學(xué)約束的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以支持質(zhì)量評(píng)估工具的開發(fā)，最終提出了化學(xué)約束的操作性定義，確定了化學(xué)約束評(píng)估的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。通過了解化學(xué)約束的組織實(shí)踐和臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，有助于實(shí)現(xiàn)良好的患者結(jié)局。Roberts等[27]總結(jié)了在信息技術(shù)支持下使患者護(hù)理活動(dòng)在特定情境下發(fā)揮作用的關(guān)鍵特征，提出互動(dòng)學(xué)習(xí)是利用信息技術(shù)讓患者參與護(hù)理的首要主題。Gray等[28]探討了基于工作場所的干預(yù)措施如何在組織層面促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的心理健康福祉，指出理論與干預(yù)內(nèi)容的結(jié)合、組織內(nèi)部員工的參與、管理的復(fù)雜性、干預(yù)的可持續(xù)性和長期性均在一定程度上影響心理健康促進(jìn)。Kors等[29]論述了支持/阻礙醫(yī)護(hù)人員提供自主支持咨詢的情境因素和機(jī)制，提出工作組織和專業(yè)人員的態(tài)度會(huì)影響自主支持咨詢，而建立關(guān)系則會(huì)在總體上支持咨詢服務(wù)，這一發(fā)現(xiàn)將有助于醫(yī)護(hù)人員改善自主支持咨詢技巧，從而得到更高的決策滿意度和治療依從性。但實(shí)際審查時(shí)，仍缺乏與情境因素和機(jī)制相關(guān)的明確研究結(jié)果。也有國外學(xué)者針對疫情產(chǎn)生的醫(yī)療衛(wèi)生問題采取現(xiàn)實(shí)主義綜述的形式開展相關(guān)研究，以從根本上助力疫情防控[30-31]。盡管相關(guān)研究結(jié)果可能更適用于高收入國家，但也可為其他研究提供信息。

盡管現(xiàn)實(shí)主義綜述對審查的文獻(xiàn)資料寬泛全面，能夠整合和解釋來自各種文章的廣泛信息，但由于缺乏可比較的同類文獻(xiàn)綜述，可能導(dǎo)致所推出的理論機(jī)制說服力相對較低。因此，將整合的項(xiàng)目理論在未來的研究和實(shí)踐中進(jìn)行測試、改進(jìn)和評(píng)估也將是對研究者極大的挑戰(zhàn)。

3.3教育教學(xué)與發(fā)展領(lǐng)域 在教育教學(xué)與發(fā)展領(lǐng)域，對學(xué)生學(xué)習(xí)效果、學(xué)生實(shí)踐能力、教師的教學(xué)和指導(dǎo)能力等證據(jù)進(jìn)行綜合屬于傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述的證據(jù)整合范疇，而現(xiàn)實(shí)主義綜述往往會(huì)關(guān)注這些教育教學(xué)行為究竟以何種方式發(fā)揮作用。如一項(xiàng)系統(tǒng)綜述針對虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)的研究進(jìn)行了整合，探究其對護(hù)生和注冊護(hù)士的教學(xué)效果[32]。現(xiàn)實(shí)主義綜述則關(guān)注哪些因素會(huì)促進(jìn)或限制虛擬現(xiàn)實(shí)教學(xué)的實(shí)施，及其如何并在多大程度上提高教學(xué)效果[33]。現(xiàn)實(shí)主義綜述在護(hù)理教育教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，盡管推動(dòng)了該領(lǐng)域的相關(guān)研究，促進(jìn)了護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的提升，但相關(guān)研究整合的項(xiàng)目理論在具體推行過程中卻受到一定限制。Gorchs-Font等[34]探討了現(xiàn)有研究中存在哪些機(jī)制能夠促進(jìn)護(hù)生對其首次處理患者死亡的過程進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)護(hù)生學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備程度、在面對患者死亡時(shí)的情緒調(diào)節(jié)、在實(shí)踐中提高學(xué)習(xí)效果、護(hù)士臨床導(dǎo)師的表現(xiàn)這四個(gè)維度可以有效反映是否促進(jìn)護(hù)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。然而，當(dāng)把這些審查結(jié)果用于臨床和教育環(huán)境時(shí)，應(yīng)考慮樣本特征的多樣性，在實(shí)踐中納入學(xué)生和護(hù)士的意見，以便更好地評(píng)估預(yù)期結(jié)果。Lyman等[35]對醫(yī)院組織學(xué)習(xí)(Organizational Learning in Hospitals)的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面更新和整合，建立了醫(yī)院組織學(xué)習(xí)的中域理論，啟示護(hù)理管理者可以使用該理論來指導(dǎo)組織學(xué)習(xí)、推進(jìn)臨床實(shí)踐和研究。而組織學(xué)習(xí)的異質(zhì)性定義和衡量標(biāo)準(zhǔn)使得已建立的中域理論的可靠性受到質(zhì)疑，因此需要額外的研究來改進(jìn)和驗(yàn)證本綜述的研究結(jié)果。Cornett等[36]挖掘了醫(yī)學(xué)生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)如何促使學(xué)術(shù)成果產(chǎn)生的潛在理論機(jī)制，指出在培養(yǎng)研究文化、重視學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)生能夠?qū)?jīng)驗(yàn)做出選擇的組織情境(C)中，學(xué)生看到研究的價(jià)值并建立研究自我效能感(M)是促使其學(xué)術(shù)成果產(chǎn)生(O)的重要CMOCs。這一理論機(jī)制為豐富醫(yī)學(xué)生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)提供了重要的啟示和指導(dǎo)，但由于中域理論的缺乏也限制了對學(xué)術(shù)成果產(chǎn)生的因果途徑更深入的理解。

現(xiàn)實(shí)主義方法在護(hù)理教育教學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，雖然促進(jìn)了護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的提高，推動(dòng)了護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究，但干預(yù)理論在具體推行過程中仍然受限，需要考慮一定的現(xiàn)實(shí)條件。研究者需厘清與其他綜述的差別，進(jìn)一步明確研究方法，以提升現(xiàn)實(shí)主義整合水平和護(hù)理教育教學(xué)質(zhì)量。

4 小結(jié)與啟示

現(xiàn)實(shí)主義綜述擴(kuò)大了傳統(tǒng)的系統(tǒng)綜述所提供的證據(jù)基礎(chǔ)，特別適合揭示復(fù)雜干預(yù)措施背后的項(xiàng)目理論。這種以現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的證據(jù)整合方法通過對每項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)背后的原因進(jìn)行積極思考，不僅能夠更好地促進(jìn)干預(yù)的實(shí)踐，同時(shí)對于護(hù)理知識(shí)發(fā)展也提供了新的途徑。目前，國內(nèi)對其關(guān)注度不足，廣大護(hù)理同仁在實(shí)施復(fù)雜的護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)更深入了解干預(yù)措施的應(yīng)用背景等問題，并思考如何使其最有效地發(fā)揮作用，為衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)問題提供更加豐富、詳細(xì)和高度實(shí)用的理解。對于護(hù)理政策制定者和護(hù)理管理者，這種方法也更適用于宏觀規(guī)劃和實(shí)施，以促進(jìn)臨床決策和護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。未來，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)主動(dòng)完善相關(guān)研究的情境因素，借鑒國內(nèi)外對于現(xiàn)實(shí)主義綜述的使用經(jīng)驗(yàn)，不斷提高證據(jù)總結(jié)質(zhì)量，在實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)、完善項(xiàng)目理論，以促進(jìn)干預(yù)的最佳實(shí)踐。