ADDIE模型在病區血標本采集質量改進中的應用

張元元，黃華，金婷，趙慧子，彭昕

化療是血液腫瘤患兒治療的主要手段，其治療效果與病情變化很大程度依據血液檢測結果來了解。醫生據此作出診療決策或調整診療方案。因此準確采集血標本至關重要。有研究顯示，臨床不合格靜脈血標本發生率為0.3%～0.5%[1-2]，其中70%發生在分析前段[3]。常見的血標本不合格問題包括標本溶血、標本量不足、標本凝血、標本類型錯誤、標本容器錯誤等[4-5]。住院患兒的靜脈血標本由護理人員采集完成。采集靜脈血標本屬于檢驗分析前階段[6]，為質量可控環節。通過培訓和規范護理人員的行為，可提高靜脈血標本采集合格率。有研究顯示，運用ADDIE(分析，Analysis；設計，Design；開發，Development；實施，Implementation；評價，Evaluation)模型[7-8]，對新生兒科護士和神經科護士培訓[9-10]取得較好效果。本研究根據病區存在標本被檢驗科退回的情況，于2020年12月至2021年4月運用ADDIE模型對靜脈血標本采集制訂和實施專項培訓與質量改進方案，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以兒童血液腫瘤2個病區的臨床護士為培訓對象。2個病區共有床位77張，護士37人。護士納入標準：取得護士執業證書；完成3個月入科培訓考核合格；獨立上崗。排除標準：休病產假；沒有承擔靜脈血標本采集任務。按上述標準排除病產假2人、沒有采集靜脈血標本任務1人，共納入34人，均為女性；年齡22～42(29.94±5.62)歲。學歷：大專1人，本科31人，碩士2人。工作年限0.5～24年，中位數為6(3,11)年。職稱：護士16人，護師10人，主管護師8人。護士層級：初級護士(N1級)15人，中級護士(N2級)10人，高級護士(N3級)9人。病房采取APN排班模式，實施責任制護理。

1.2ADDIE模型實施方法

成立研究小組，由7人組成，包括檢驗科技師1人，負責分析靜脈血標本前階段不合格原因、答疑與檢驗標準解讀；病區護士5人(研究小組負責人1人，專職培訓老師1人，護理骨干3人)，負責課程設計、開發和實施；碩士研究生1人，完成數據統計分析和效果評價。

1.2.1分析

1.2.1.1血標本不合格現況調查分析 統計分析2020年9～11月2個病區共采集的靜脈血標本5 594份，退回血標本53份，退回率為0.95%。其中退回血常規標本28份，占該類2.76%(28/1 015)，退回原因為標本量少(16份)、凝血(12份)；退回凝血功能標本15份，占該類2.78%(15/539)，退回原因為標本量少(6份)、凝血(8份)、溶血(1份)；退回血液生化標本10份, 占該類1.02%(10/983),退回原因均為溶血。按月份統計，9～11月依次采集標本為2 003、1 686、1 905份，退回標本依次為23、16、14份，占標本采集總量的1.15%、0.95%、0.73%。退回的53份血標本中，37份由初級護士(N1級)采集，占到退回血標本的 69.81%。溶血的10份標本中，6份由中級護士(N2級)采集。

1.2.1.2護理人員血標本采集知識掌握程度調查分析 研究小組參照相關專家共識[6]自制“護理人員血標本采集知識問卷”，內容共包含41道測試題，其中患者身份識別4題、血標本采集時機7題、標本采集順序2題、采血量2題、標本保存與運輸2題、抗凝標本凝集7題、標本溶血10題、血培養污染7題。答對計1分，答錯或不知曉計0分，滿分41分。護理人員考試成績為(33.91±3.64)分，總體成績中等偏上。其中采血時機、抗凝標本凝集相關內容中各有1題的錯誤人數超過總人數的1/2，血標本保存和標本溶血相關內容中各有1題的錯誤人數超過總人數的1/3。調查顯示初級護士(N1級)標本采集理論知識掌握最好，高級護士(N3級)標本采集理論知識掌握程度最低。

1.2.1.3血標本采集不合格原因分析

1.2.1.3.1半結構式訪談 在實際采集血標本操作中，2020年9～11月被退回的靜脈血標本大部分(69.81%)由初級護士采集。為深入了解護士血標本采集操作中的難點，研究小組負責人對病區護理人員進行了半結構式訪談[11]。訪談內容：影響血標本成功采集的因素；血標本采集的難點；還存在哪些困惑；接受過哪些血標本采集的培訓；希望獲得哪些血標本采集相關知識；希望接受什么方式的培訓等。訪談結果：①客觀原因。小兒血管較細，加上疾病及長期治療損傷血管[12]，穿刺難度加大；年幼患兒配合程度差，疾病導致患兒循環不好、血管充盈程度低，給靜脈穿刺采血帶來困難。②培訓欠缺。護理人員既往入科時接受的血標本采集培訓以理論授課為主，示范講解少，不易理解與記憶。實操培訓缺乏系統性，缺少模擬操作。而靜脈穿刺采血技術需經驗積累和反復操作體驗，才能熟練掌握。對于患兒的肢體約束或固定也需要一定技巧，而低年資護士這方面較為欠缺，也是主要影響因素。因此，護理人員希望采用視頻、動畫、工作坊等形式開展培訓，其間可與經驗豐富、操作技術嫻熟的老師面對面溝通。護理人員還建議將眾多標本種類、真空采血試管、標本采集順序、各類要求等進行整理歸類，制作成簡易表格，以電子版留存、紙質版公示的方式供護士隨時學習、查閱，強化記憶。

1.2.1.3.2退回標本采集者回訪 研究小組對2021年2～4月退回標本(46份)的采集者進行了即時回訪調查。在收到檢驗科退回血標本的提示后第一時間聯系標本采集者，了解采血途徑和方法、采血經過、標本留取順序、患兒狀態等相關情況。分析不合格標本產生的原因。這3個月中的46份不合格血標本采集者中，21人次提到患兒不配合、肢體循環差、血液流出不暢、標本采集不順利；10份溶血標本中4份為經留置針采血，2份注射器采血負壓>2 mL。46份不合格標本中，34份由初級護士采集。

1.2.2設計、開發與實施

1.2.2.1制定改進目標 研究小組根據2個時間段分別退回的標本數及其主要原因，經充分討論后將改善能力設置為0.60、改善重點設置為0.80。以2020年9～11月檢驗科退回標本0.95%為改進點，制訂改進目標值：現狀值-(現狀值×改善能力×改善重點)=0.95%-(0.95%×0.60×0.80)=0.49%。改善重點是減少抗凝標本血量過少、凝血2項。

1.2.2.2制作兒科血液病區血標本采集手冊 由研究小組中的專職培訓老師負責編寫該手冊，然后由小組3名護士分別審讀與修改，最后討論達成一致后定版。分為紙質版和電子版。紙質版共11頁，運用word文檔編輯排版后以PDF文件定稿打印。每個病區1份，放置于病區文件存放處，供護理人員工作時查閱。主要內容包括：①血標本采集時間及注意事項；②血標本采集順序；③血標本采集方法；④標本采集后處理及送檢；⑤靜脈采血常見問題及對策；⑥特殊檢驗項目采集流程；⑦檢驗項目目錄(內容包括血標本采集項目、標本留取要求、真空采血試管型號、送檢實驗室、特殊備注)。電子版在紙質版的基礎上增加了一項主題為“不合格靜脈血標本定義與預防”的內容。該內容為視頻課程，包括①靜脈血標本采集操作流程；②患者識別規范；③標本標識管理規范；④抗凝標本凝集預防；⑤血標本溶血預防；⑥血培養污染預防；⑦兒童靜脈穿刺采血時血管的評估；⑧兒童靜脈穿刺采血時的約束。電子版排入科室原有的護理工作手冊電子版中，發布于科室學習QQ群的群文件夾，供護理人員隨時學習。

1.2.2.3構建培訓課程 根據分析階段所獲調查結果及原因，對標專家共識[6]，研究小組設計系統性培訓計劃，共8次培訓課程，第1周、第8周由專職培訓老師主講，其他時間由另3名護理骨干主講。采取理論與實踐相結合的方式一課雙講，確保護理人員均能參加，易懂易記。具體見表1。

表1 兒童血液腫瘤病區血標本采集培訓計劃

1.2.2.4實施培訓 為保證護理人員均有機會參加培訓，課程每周一個主題，一課雙講(周二、周五16:30～17:15)。為保證學習效果，每次課程均以護理人員最關心的問題引出課程內容。講解時間控制在15 min之內。每節課程均設置2～3個互動環節。第6周和第7周進行小組討論前，對小組成員進行微調，進一步合理搭配高、中、初級護士配比，以保證初級護士都能得到中高級護士的經驗分享和模擬演練指導。分組討論后，選擇各組中的初級護士集中展示所學技能，以提高培訓效果。

1.2.2.5靜脈采血操作督導 針對初級護士在血標本采集中暴露出的退回血標本較多的問題，護理骨干在課程培訓結束后2個月內，分別與初級護士配對協助完成3～5例患兒(其中至少2例為嬰幼兒)的血標本采集操作，作為對其實踐操作的督導。督導具體內容包括10個環節：血標本標識管理、患兒識別、血管的評估和選擇、患兒約束、標本采集順序、止血帶使用、消毒劑充分待干、注射器采血負壓控制、標本混勻方法、嚴格規范操作。并制作成表格，便于逐項查對。在每次操作結束后，護理骨干及時向初級護士反饋督導結果，指出操作問題、提出改進建議。

1.2.2.6退回標本的采集者操作回顧與反思 培訓后，研究小組負責人與退回標本的采集者進行溝通，請標本采集者從上述10個環節進行回顧分析，查找標本退回原因，增強規范操作意識。

1.3評價方法 ①培訓后病區不合格血標本退回數據統計。統計2021年9～11月不合格靜脈血標本數據，與2020年9～11月數據進行比較。了解改進舉措實施后的達標情況，為持續質量改進提供依據。②護理人員對血標本采集相關知識掌握度。培訓完成1個月后由研究小組成員再次向護理人員發放"護理人員血標本采集知識問卷"進行測試，以了解護理人員通過培訓與實踐對血標本采集相關知識掌握情況，以利針對其不足進行改進。③ 護理人員對培訓的滿意度。 由研究小組成員在參考相關文獻[13-14]的基礎上自行設計,內容包括培訓形式、培訓內容、培訓教師、培訓效果4個方面共8個題項，采用非常不滿意至非常滿意0～4分5級評分法，得分越高，表示滿意度越高。條目評分≥3分計為滿意。在培訓課程結束時以問卷星形式發放和收回。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件錄入并分析數據，行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預后病區血標本采集改進達標情況 干預后(2021年9～11月)血標本退回率由干預前(2020年9～11月)的0.95%(53/5 594)降為0.32%(37/11 527)。達到了設定的將血標本退回率控制在0.49%的改進目標。干預前后血標本退回率比較，χ2=28.272，P<0.001，差異有統計學意義。

2.2培訓前后護理人員血標本采集相關知識評分比較 見表2。

表2 培訓前后護理人員血標本采集相關知識評分比較 分，

2.3護理人員對培訓的評價 見表3。

表3 護理人員對培訓的評價(n=34)

3 討論

3.1培訓前充分的調研分析奠定了良好基礎 本研究小組在課程設計前深入分析病區退回的不合格標本數據、對病區護理人員血標本采集知識掌握程度進行調查分析、對退回標本采集者進行細節回顧、對血標本采集人員完成了半結構式訪談。通過對結果與數據的分析發現：護理人員對標本留取順序、預防抗凝標本凝血和預防標本溶血的理論知識掌握欠佳；標本采集操作程序不當；患兒肢體約束技能欠缺；初級護士血管評估和選擇能力不足等，這些具體原因確定為研究小組設計開發針對性培訓課程奠定了良好的基礎，有利于培訓效果的提高。

3.2ADDIE模式培訓效果明顯 隨著教學研究的不斷發展，以學生為中心的教育理念越來越受到護理人才教育工作者的廣泛認可[15]。ADDIE模型以學習者為中心，將學習者視為主體和決策者，強調依據學習者的需求及特征設計培訓方案和培訓策略。針對以往培訓不系統，針對性不強、帶教方法單一等弊端，本次培訓從標本采集問題入手，從理論到實踐展開全面培訓，結合視頻案例展示、角色扮演、情景再現等多種教學方式激發起護士極大的學習興趣，其中來自于臨床的真實案例引起了大家的共鳴；通過討論分析、標準操作解析、模擬演練和小組展示也有效調動了護士參與積極性；本次培訓對高級護士的知識進行了全面更新，對低年資護士增長了新的知識、提高了操作技能。本研究結果顯示，干預后血標本退回率由0.95%降為0.32%，達到和超過了設定的0.49%的改進目標；血標本退回率顯著低于干預前(P<0.05)。護士考核成績顯著提高(P<0.05)，其對課程設置、培訓方式與培訓效果滿意率達91.18%～100.00%，與相關報道結果[16]一致。充分說明運用ADDIE模型培訓效果明顯。

3.3督導式質量控制有助于提高培訓效果 培訓課程結束后，護理骨干對初級護士進行2個月的一對一靜脈采血操作督導；操作時有老師在旁把關，初級護士不再懼怕單獨操作可能會失敗的情形，對自己的操作更有信心、更放松，采集血標本成功率提高，也較好地鞏固了操作培訓效果，提高了操作技能。研究小組負責人在培訓結束后保持與退回標本采集者溝通，幫助其對照查檢單回顧操作細節，分析標本采集失敗原因，從中吸取教訓，加強學習與訓練，最終使病區全體護士采集血標本技能增強、成功率提高，同時增強了全員質量意識。督導式質量控制是提高培訓效果的重要助力。

4 小結

本研究運用ADDIE模型對臨床護士進行血標本采集知識技能培訓與干預，顯著提高了護士相關知識與技能，從而使血標本采集合格率顯著上升，本培訓方式受到護士的肯定。本研究為非同期對照試驗；只進行了一輪質量改進；尚未形成對新入職和輪轉入科人員的培訓規范。在后續的研究中將提高設計標準，以進一步檢驗此方法的有效性；并嘗試將該培訓方案引入科室新入職、輪轉人員培訓中，以提高其血標本采集技能。