護士長胰島素規范化注射知識與醫院管理狀況調查

徐蓉，謝曉冉，陶靜，邊旭娜，高蓮蓮

據國際糖尿病聯盟最新統計數據顯示，全球共計約5.37億例糖尿病患者，預計到2045年將增至7.84億例，我國是全球糖尿病患者人數最多的國家，患病人數超過1.4億[1]。血糖控制是糖尿病管理中的重中之重，胰島素規范注射及院內胰島素管理直接影響患者的治療效果和預后指標[2-3]。研究顯示，醫院內血糖管理難點主要集中在非內分泌科患者，這些患者無法得到內分泌專科醫護人員的治療和護理，血糖難以較好地控制[4]。因此，了解并提高胰島素注射院內同質化管理水平至關重要。目前有關胰島素注射的研究主要針對護士和患者胰島素注射有關的知識和技術調查，而全國不同地區發展不均衡，醫院水平參差不齊，亟需開展大樣本的胰島素注射院內同質化管理現狀的調查研究。本研究在湖北省開展胰島素注射院內管理現狀的橫斷面研究，旨在為后續開展有針對性的培訓及管理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1調查對象 2019年7～8月，按照醫院級別分層抽取湖北省一級、二級和三級醫院，選擇一年內有過胰島素注射操作的臨床科室的護士長作為研究對象，排除休假和進修護士長，所有研究對象均自愿參加本研究。調查對象來自湖北省25所醫院，包括11所三級醫院，11所二級醫院和3所一級醫院。共調查護士長796人，問卷回收率為100%。男7人，女789人；年齡25～56(39.28±5.62)歲。工作年限3～38(18.98±7.11)年；婦兒科83人，門急診科56人，內分泌科36人，內科(非內分泌科)230人，外科193人，ICU 25人，其他科室173人；所在科室床位數<50張462人，≥50張334人；學歷大專及以下56人，本科661人，碩士及以上79人；職稱為護師及以下68人，主管護師497人，副主任護師及以上231人；糖尿病專科護士49人；二級及以下醫院258人，三級醫院538人。

1.2方法

1.2.1調查工具 采用由中華護理學會糖尿病分會專家設計的問卷進行調研。①一般情況調查表：包括醫院級別、工作科室、性別、學歷等10個條目。②知識問卷：共有21個條目，條目1、2、6、16、19～21考察胰島素基本知識掌握程度，條目3～5考察胰島素儲存知識掌握程度，條目7～15、17～18考察胰島素注射技術掌握程度。每道題答對得1分。滿分21分，總分<13分為差，≥17分為良，分數介于兩者之間為中，該問卷的Cronbach′s α系數為0.686[5]。③院內胰島素注射問卷：用于院內胰島素規范化注射與同質化管理現狀的調查(以《中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)》[6]為標準)，包括10個條目，條目1～6為醫院胰島素管理制度相關內容，條目7～10為科室胰島素管理相關內容。條目1、2、3、5回答為“否”不計分，“科室制定”計1分，“全院統一制定”計2分；其余每個條目回答為“是”計1分，“否”不計分。滿分14分，總分<8分為差，≥11分為良，介于兩者之間為中。該問卷的Cronbach′s α系數為0.827[7]。

1.2.2資料收集方法 由本研究負責人聯系省內各醫院護理部負責人，項目啟動后由各醫院護理部負責人按照統一的調研要求組織本院護士長參與問卷調查。為防止重復填寫,每個ID限填1次；所有題目為必答題，填寫不完整無法提交；剔除問卷填寫時間<1 min的問卷。

1.2.3統計學方法 應用SPSS26.0軟件，符合正態分布的連續變量用均數±標準差進行描述，非正態分布的連續變量用中位數和四分位數表示，采用t檢驗、方差分析或非參數檢驗、有序多分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1胰島素注射相關知識和院內同質化管理情況 知識得分為(14.10±3.26)分，有197人(24.75%)護士長知識得分為良，350人(43.97%)為中，249人(31.28%)為差；院內同質化管理問卷得分為(11.48±2.81)分，有573人(71.99%)得分為良，139人(17.46%)為中，84人(10.55%)為差。知識領域和院內同質化管理領域得分率(得分率=某條目實際得分/該條目滿分×100%)最低的3個條目見表1。

表1 胰島素注射相關知識和院內同質化管理領域得分率最低的3個條目

2.2胰島素注射知識得分影響因素分析

2.2.1胰島素注射知識得分單因素分析 不同性別、年齡、職稱、工作年限、是否為專科護士、醫院級別、科室床位數的護士長胰島素注射知識得分比較，差異無統計學意義，差異有統計學意義的項目見表2。

表2 胰島素注射知識得分單因素分析

2.2.2胰島素注射知識得分的多因素分析 以知識得分(<13分=0，13～16分=1，≥17分=2)為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量即科室和學歷納入有序多分類logistic回歸分析中，平行性假設檢驗結果顯示，P=0.36>0.05，說明平行性假設成立。分析結果顯示，科室[0=婦兒科，1=門急診，2=內分泌科，3=內科(非內分泌科)，4=外科，5=ICU，6=其他]和學歷(0=大專及以下，1=本科，2=碩士及以上)是胰島素注射知識得分的影響因素，見表3。

表3 胰島素注射知識得分影響因素的有序多分類logistic回歸分析(n=796)

2.3胰島素注射院內同質化管理得分的影響因素分析

2.3.1胰島素注射院內同質化管理得分的單因素分析 不同性別、職稱、是否為專科護士、科室、科室床位數護士長的胰島素注射院內同質化管理得分比較，差異無統計學意義，差異有統計學意義的項目，見表4。

表4 胰島素注射院內同質化管理得分情況的單因素分析

2.3.2胰島素注射院內同質化管理得分情況的多因素分析 以胰島素注射院內同質化管理得分(<8分=0，8～10分=1，≥11分=2)為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量納入有序多分類logistic回歸分析中。平行性假設檢驗結果顯示，P=0.18>0.05，說明平行性假設成立。多因素分析結果顯示，醫院級別(0=二級及以下,1=三級)和胰島素注射知識得分(0=<13,1=13～16,2=≥17)是胰島素注射院內同質化管理得分情況的影響因素，見表5。

表5 胰島素注射院內同質化管理得分情況影響因素的有序多分類logistic回歸分析(n=796)

3 討論

3.1護士長胰島素注射相關知識掌握情況及影響因素 本研究結果顯示，湖北省護士長胰島素注射相關知識存在欠缺，僅197名(24.75%)護士長知識得分為良，知識得分最低的條目是“應盡量避免在多長時間內重復使用同一注射點”。26.0%護士長知道同一注射部位應至少間隔 1個月可再次使用，提示護士長缺乏胰島素注射的具體細節知識。皮下注射胰島素是糖尿病患者降糖的主要治療方法，長期在同一位置注射易發生皮下硬結、紅腫或脂肪增生等，影響藥物的吸收[8]。應做到每次注射點應與上次注射點相距1 cm以上，避免在1個月內重復注射同一部位[6]。條目“應用胰島素筆注射完畢拔出針頭后，注射部位按壓時間為多久”的得分率也較低。在完全按下胰島素筆按鈕后，應在拔針前停留10 s以上，從而保證藥物全部被注入體內，同時防止藥液滲出[9]。注射后如果針頭未在皮下停留10 s，漏液的發生率會增高，而漏液與疼痛、出血、不明原因的低血糖和血糖波動密切相關[8]。本研究結果表明，不同科室的護士長在胰島素注射知識得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，內分泌科護士長胰島素注射相關知識掌握情況最好，ICU護士長得分最低，這與既往研究結論[10-11]相似。門診、急診、ICU等非內分泌科以收治急危重癥患者為主，較少收治慢性病患者，科室醫護人員也較少接受糖尿病有關知識的培訓。但應激性高血糖是重癥患者的常見并發癥，發生率高達73%[12]，且伴有高血糖的重癥患者搶救成功率僅為血糖正常患者的60%～70%[13]，血糖控制情況與重癥患者的預后密切相關。在未來的工作中，應將非內分泌科護士長特別是急危重癥科室的護士長作為重點關注對象開展胰島素相關知識的培訓，從而提高臨床護士整體胰島素注射的知識水平。本研究發現，不同學歷的護士長在胰島素注射知識得分存在統計學差異(P<0.05)，碩士及以上學歷護士長知識得分情況最好，這與既往研究結論[14]相似，說明護士長應持續學習，努力提升學歷，更新知識，不斷提高護理管理能力。

3.2胰島素院內同質化管理現狀及影響因素 胰島素院內同質化管理處于中等水平，有573名(71.99%)得分為良。胰島素院內同質化管理得分率最低的條目是“所在醫院是否定期對胰島素注射操作進行考核”，護理部應定期組織規范化的注射胰島素培訓及考核,規范全院護士胰島素注射,提高糖尿病管理質量。條目“所在科室患者正在使用中的胰島素開封后，是否均常溫保存”得分率僅75.0%。《中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)》[6]推薦，胰島素開封后應常溫保存，無需放入冰箱。本研究發現，部分醫院未專區存放患者正在使用中的胰島素，這反映了科室胰島素管理水平仍有待提高。應制定完善的病區胰島素管理制度，將胰島素規范存放[15]。有序多分類logistic回歸分析結果顯示，醫院級別及知識得分是院內胰島素同質化管理得分水平的影響因素。目前，我國二級及以下醫院的胰島素注射同質化管理能力與管理水平參差不齊，基層醫院沒有經過系統的學習，缺乏規范化、科學化管理應具備的知識與能力[16]。但隨著分級分段醫療制度改革的推進，伴隨著人口老齡化、養老壓力增大等因素的影響，基層醫院的醫護人員在慢病管理方面會起到越來越重要的作用。如果基層醫療機構能當好慢性病的“守護者”，可有效防范糖尿病、高血壓等疾病，節約我國的醫療資源。另一方面，隨著科學技術的發展及各類循證醫學證據的增加，胰島素注射有關的指南、藥物、注射裝置、注射技術、注射標準都有了更新和修訂，需要護理人員不斷學習新的糖尿病知識。未來建議以省級護理學會為單位進行從上至下的培訓，以《胰島素皮下注射》團體標準[17]和《中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)》[6]文件作為主要學習內容，由各市級護理學會對轄區內的醫院實施同質化培訓和管理，定期進行抽查和考核；各醫院在執行過程中可建立糖尿病聯絡護士團隊[18]，負責各科室的培訓和質控；護士長應積極學習新指南、新標準，通過開展各類培訓以提高護士長和臨床護士的胰島素知識水平，從而規范胰島素注射的行為，減少各類并發癥的發生。此外，應進一步發揮醫聯體主體單位的優勢，開展各種形式的繼續教育培訓班，積極踐行“323”健康問題攻堅行動，加大力度開展幫扶工作，將糖尿病優質護理拓展到基層，提高基層醫院的管理水平以及人員的管理能力，從而實現科學的同質化管理，保障慢病管理質量。

4 小結

本研究中，臨床護士長對胰島素注射知識的掌握情況較差，胰島素院內同質化管理尚處于中等水平，臨床科室對胰島素注射的規范管理亦有待提升。科室和學歷是胰島素注射知識問卷得分的影響因素，醫院級別及知識得分是院內胰島素同質化管理得分的影響因素，因此未來需要護理部和各臨床科室護士長協作配合，充分發揮院內糖尿病專科護士的作用，以最新的指南和團體標準作為主要學習內容進行培訓，由點及面地普及知識，逐步實現胰島素注射知識的提升和胰島素注射規范化管理的同質化。本研究存在一定的局限性，問卷結果來自于被調查者的自我報告，可能存在一定的主觀性，未來可進一步開展深入研究。