基于失效模式與效應分析的綜合醫院住院患者自殺風險管理

魯睿菲,胡德英,劉義蘭,魯才紅,王崢嶸,丁小萍

綜合醫院住院患者自殺風險是一般人群的8.25倍[1]。國際醫療機構認證聯合委員會(Joint Commission International，JCI)將患者自殺作為常見的警訊事件[2]。自殺行為可能導致住院患者死亡或傷殘，不僅極大地威脅著患者安全, 而且給家屬、同室病友、值班醫護人員等帶來強烈的心理震撼及消極影響, 破壞醫患關系，惡化醫療環境，甚至導致其他住院患者自殺，使之成為引發醫療糾紛的嚴重不良事件，損毀醫院社會聲譽，危及社會公共安全。失效模式與效應分析 (Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)是一種基于多學科團隊的、具有系統性和前瞻性的可靠分析方法[3]。它是指在事故發生前，對各種可能失效進行預計及量化評估的研究方法，可以系統識別醫療服務流程管理中的失效模式,找出失效因子并予以矯正的一種風險防范管理方法。其核心是采用量化評估方式分析潛在原因，尋找問題、處理問題,從而達到質量改進的目的，保障患者安全[4]。我院自2017年1月起，應用FMEA管理模式對住院患者自殺風險進行管理，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 因住院患者自殺為小概率偶發事件，發生的隨機性大，需采用長周期對照分析方法。選取我院2012年1月至2021年12月住院患者為研究對象。納入標準：所有住院患者。排除標準：年齡≤14歲。其中FMEA實施前(2012年月1至2016年12月)住院患者75.7萬例，FMEA實施后(2017年1月至2021年12月)住院患者97.6萬例。實施前，經我院住院患者不良事件上報系統統計，發生自殺及自殺未遂安全事件共36例患者，其中男17例、女19例；年齡24～76(54.87±12.38)歲。惡性腫瘤16例，血液系統疾病7例，消化系統疾病4例，其他9例。自殺時間：夜班23例，白班13例。自殺方式：跳樓17例，刀具9例，口服過量鎮靜藥2例，自縊2例，溺水2例，其他4例。自殺地點：病房/走廊窗臺17例，病床旁10例，洗手間7例，醫院外其他地點2例。

1.2方法

1.2.1研究方法

1.2.1.1組建跨專業、多學科的團隊 由護理部組織，成立了預防患者自殺FMEA小組，1名護理部副主任任組長，主要成員有院內心理護理小組組長及成員5名，總護士長1名，護士長2名，護理部干事1名，同時邀請神經內科醫生1名、醫院保衛處負責人1名參與。小組成員學歷均為本科以上，工作時間均>5年。組長負責總體組織與全面協調；護理部干事負責本次FMEA模式運作資料的記錄和整理，并協助組織開展安全事件討論；總護士長、護士長及心理護理小組成員參與流程的制訂及實施；神經內科醫生、醫院保衛處負責人從各自專業角度提出建議，并進行協助。所有成員均接受FMEA系統培訓并考核合格。

1.2.1.2信息收集，尋找高風險失效環節 采用集體討論模式， 分別由36例住院患者自殺安全事件發生科室的護士長對事件過程進行匯報，小組成員共同對自殺發生案例中各環節的失效模式及可能的影響進行分析，通過查閱文獻，結合自身工作經驗，圍繞住院患者可能發生自殺的原因進行集體討論和評價。

1.2.1.3繪制流程圖 列出預防綜合性醫院住院患者自殺管理流程，通過最終討論確定預防綜合性醫院住院患者自殺管理主流程為：入院評估-宣教-預防-管理，見圖1。

圖1 預防綜合性醫院住院患者自殺管理流程圖

1.2.1.4執行分析，計算失效模式的優先風險指數(Risk Priority Number,RPN) RPN包括失效后果的嚴重程度(S)、失效模式發生的概率(O)、失效模式的可檢測程度(D)[5]。針對每個失效模式讓團隊成員共同評出O、D、S值，計算出RPN=S×O×D。RPN最低1分，表示風險不可能發生；最高1 000分，代表風險發生的可能性非常高[6]。依據RPN分數值高低進行排序，確定優先處理的風險環節，通過風險排序，找出RPN值>125[7-8]且可干預的潛在失效模式5個，見表1。

表1 住院患者自殺管理的潛在失效模式及改進措施

1.2.1.5制定并落實整改措施 經小組成員共同討論分析,針對每一環節的高風險因素制訂切實可行的措施應用于臨床。①確定評估工具。經過查閱文獻、專家討論及重點科室試運行及全院橫斷面調查，選定患者健康問卷抑郁癥狀群量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[9]對入院患者進行心理狀況評估。量表有9個條目，每個條目4個選項，0=完全不會，3=幾乎每天，用于評估過去2周抑郁癥狀的發生頻率。總分0～27分，0～4分為沒有抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。總分≥15分時，表明患者存在中重度以上抑郁可能，其自殺風險隨之增加；當量表中第9條目評分>0分時，表明自殺意念為陽性。此表使用方便，兼具心理狀況普查的功能，患者接受程度較高。識別出高風險人群后，再采用自殺評估量表進行風險等級評估[10]，給予及時心理疏導、心理治療或心理危機干預，消除或控制患者自殺企圖。②進行自殺守門人培訓，全院護理人員進行QPR(Question澄清問題，Persuade傾聽勸說，Respond轉介回應)培訓，提高預防患者自殺認知水平[11]。全院各護理單元下發《自殺風險管理手冊》(人民衛生出版社出版)及我院護理部翻譯的《成人患者自殺意念和行為的風險評估與護理》，每季度科室、片區及全院分時段進行1次業務學習。③編寫《自殺風險告知書》，對具有自殺風險患者的家屬出具并簽字，告知患者家屬可能引起風險的各種危險因素，增強患者家屬的安全意識，知曉患者自殺的種種跡象并加以有效防范，指導其進行正確陪護與照顧，并為家屬及患者提供相關心理援助資源[12]。④對自殺高危患者采取SSF模式即Setting(病房環境管理)、Safety Plan(制訂安全計劃)、Follow-up(隨訪)的自殺風險管理。病房環境管理包括專人管理藥品、門窗及刀具；病室內盡可能排除會被作為自殺的設備，如窗簾拉繩、掛架、可吊掛支撐的門或供繩子穿越處等可懸掛物品的設計。高危患者在醫院會選擇跳樓、上吊、割腕等方式自殺，因此應避免如繃帶、長圍巾、皮帶或繩索、水果刀、玻璃片等特殊危險物品存放于患者容易獲取的地方。攀爬高處用的板凳、輪椅、清潔車、平車等應放在工作人員可見處。制訂安全計劃包括門窗刀具藥品管理規定，自殺傾向患者的應急流程，自殺意念、自殺未遂、自殺死亡等管理制度[13]。隨訪，通過電話、微信等網絡信息方式對出院患者家屬進行關懷性的隨訪聯系，提供專業性的健康指導及心理支持。⑤開設病房內心理園地，與患者家屬共同探討安全及自殺預防教育，讓家屬學會關注和關心患者的情緒及心理變化，學習緩解情緒減輕壓力的方法，根據需求提供談話治療、認知療法、漸進性肌肉放松療法、音樂療法等心理護理方法。及時給予家屬積極心理支持，提高家屬的安全防范意識以獲得家屬的安全支持。

1.2.2評價方法 比較FMEA管理實施前和實施后住院患者自殺風險管理各失效模式的RPN值，以及實施前后患者自殺與自殺未遂發生率。

2 結果

2.1干預前后住院患者自殺風險管理各失效模式的RPN值比較 住院患者自殺風險各失效模式的RPN均降至目標值125分以下,見表2。總體RPN值由(238.96±67.03)分下降為(73.48±6.05)分。

表2 干預前后住院患者自殺風險管理各失效模式的RPN值比較

2.2實施前后住院患者自殺及自殺未遂發生情況 2012年月1至2016年12月自殺行為發生36例(4.8/10萬)；2017年1月至2021年12月自殺行為發生23例(2．1/10萬)，并成功干預患者自殺行為5例。

3 討論

3.1失效模式與效應分析的風險管理可有效降低住院患者自殺風險優先指數 本研究結果顯示，實施FMEA模式后，住院患者自殺的5個高危風險均降至125以下。分析原因為：①對有自殺風險的患者進行早期識別。作為醫療風險管理的首要環節，醫療風險識別只有在全面、系統地了解風險信息的基礎上，應用準確有效的方法，才能對風險帶來的損失和傷害做出預測，從而達到防范風險的目的。住院患者入院時，責任護士采用PHQ-9量表對患者進行心理狀況評估，初篩有自殺意念的患者，給予及時心理疏導、心理治療或心理危機干預[14]，消除或控制患者自殺企圖，將風險控制在源頭。②提高護理人員自殺預防及干預的知識和技能。通過學習，提高護理人員預防患者自殺認知水平，能主動、敏銳地發現患者的異常情緒，準確識別自殺高風險患者并主動進行干預，使護理人員從不會干預、不懂干預，到主動干預并成功干預患者自殺[15]。③對患者及家屬進行安全告知并簽字。對高自殺傾向患者提供照顧、溝通與支持，密切關注患者身體及心理變化，提早干預，也利于提高患者的安全行為，加強醫護人員與患者及家屬之間的溝通，并將有效溝通落實于書面，簽署《自殺風險告知書》，使患者家屬增強安全意識，引起高度重視。④病房危險物品進行特殊管理。對自殺高危患者采取SSF模式的自殺風險管理，護理人員知曉控制和限制獲取自殺工具的途徑，使患者不能輕易獲取自殺工具，減少自殺手段的可及性，降低環境風險因素。⑤營造醫務人員全員參與的安全文化氛圍。有研究結果顯示，穩定的安全文化氛圍將有利于護理人員工作行為的規范性和嚴謹性[16]。護士作為臨床一線人員,其工作量大、任務繁忙,普通病房無法做到24 h不間斷守護患者，所以醫護通力合作，同時與家屬共同行動，參與患者自殺的預防工作，則能起到事半功倍的效果。鼓勵人人參與醫院安全管理，達成醫護及家屬聯動保障護理安全的共識。

3.2失效模式與效應分析的風險管理可有效降低自殺發生率 本研究結果顯示，經過FMEA管理后，住院患者自殺率由4.8/10萬下降為2．1/10萬。失效模式和效應分析關注了高風險因素，經過反復查證討論，提出改進措施,較好地針對住院患者自殺發生中的問題及高風險因素針對性展開護理干預,且護理方案有效[17]。FMEA采取了多學科協作管理模式，由醫院多部門、多學科團隊合作，前瞻性地發現流程中的缺陷和薄弱環節，每一成員都能結合自身工作經驗參與討論、分析、評價，圍繞住院患者可能發生自殺的原因深入剖析，最大限度地挖掘潛在失效模式與風險[18]。本研究中團隊成員均熟悉流程，客觀公正地分析、評估問題，提供建設性解決方案；在執行整改方案時能夠做到多部門分工協作、責任擔當、互補優勢，在執行效率和執行質量上均起到倍增效應[19]。FMEA前瞻性地評估系統流程，有利于制訂全面系統的應對方案以預防失效發生，具有實效性[20]。據此不斷完善護理流程，持續改進，將各個環節可能發生的風險降低到最小，有利于醫院團隊文化的建設，同時也為護理質量管理水平的進一步提升提供了新的思路[21]。

綜上所述，FMEA模式用于住院患者自殺的管理，可有效降低住院患者自殺風險優先指數，減少住院患者自殺的發生。但自殺是一個多方面的因素綜合導致的不良事件，住院患者自殺仍有發生，需要患者及其家庭、社會及醫院多方面的共同努力。