天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序的建立與應用

陳國立，陳哲穎，王淑容，涂志朋，黃一樂，周亞芬

脊柱解剖結構復雜，周圍毗鄰重要血管神經，后路椎間盤切除減壓聯合椎弓根釘內固定術是治療脊柱疾病最常見的方式之一。傳統脊柱外科徒手置釘往往依賴于術者的經驗，術者學習曲線長，一次性置釘成功率難以保證，反復調整置釘位置會導致內固定系統穩定性下降，甚至造成脊髓神經損傷等嚴重并發癥[1]。天璣骨科機器人是由我國自主研發的將計算機導航技術與機器人技術結合在一起的手術機器人，其可完成四肢、骨盆、脊柱等多種骨科手術，在脊柱外科手術中，術者可以通過患者即時脊柱三維圖像進行置釘規劃，在機械臂的指引下精準置入椎弓根螺釘。研究表明，天璣骨科機器人可顯著提高置釘的準確性與手術安全性[2-3]。護理標準操作程序(Standard Operation Procedure，SOP)是一種工作流程的標準化，是組織內部將日常反復性的操作以書面統一的格式描述出來，目前已被廣泛應用于臨床護理操作當中[4]。我院自2018年引進天璣骨科機器人，目前已完成機器人輔助脊柱手術超過600臺次，機器人輔助脊柱手術需要脊柱外科醫生、手術室護士、麻醉醫生的默契配合，本研究通過專家咨詢，查閱相關文獻并結合自身經驗制定了天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序，應用于機器人輔助脊柱手術中取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：符合脊柱椎弓根螺釘內固定術指征；意識清楚無智力障礙；無嚴重系統性疾病；完全知情同意后自愿參加。排除標準：有嚴重骨質疏松；椎弓根發育畸形。選取2019年7月至2020年6月于我院行機器人輔助脊柱手術的患者112例作為對照組，2020年7月至2021年6月132例作為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序的建立

1.2.1.1成立天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序專家小組 專家小組成員共10名，包括脊柱外科醫生2名，麻醉醫生1名，護士長1名，脊柱機器人專科組成員5名，天璣骨科機器人臨床工程師1名。由護士長擔任組長，負責項目的協調策劃與監督指導；機器人專科組成員與臨床工程師負責護理標準程序的編寫；脊柱外科醫生、麻醉醫生與機器人專科組成員共同負責護理標準程序的制定和實施，項目數據的收集與分析。

1.2.1.2構建天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序 通過查閱相關文獻結合自身經驗，小組討論后確立術前準備、術中配合、術后管理三階段組織架構，細分為儀器設備準備、手術環境布局、患者體位安置、器械護士和巡回護士術中配合、儀器設備管理、患者安全管理6項主工作流程，針對每一項工作流程中的關鍵控制點進行細化和量化，不斷實踐總結，最終形成天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序表(見表2)。

表2 天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序

1.2.2天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序的實施 標準操作程序制定后，由專科組員負責標準操作程序的對照實施。具體實施方法為，在儀器設備準備方面，參照標準操作流程設計天璣骨科機器人輔助脊柱手術用物準備點檢表，專科組員參考點檢表進行儀器設備準備，逐項清點確認，確保用物準備準確全面；在手術房間布局方面，對天璣骨科機器人手術間實行精細化管理，在儀器設備術中應當所處位置的地板處設置標記，手術室護理人員在手術開始前根據手術類型將儀器設備擺放至指定標記位置；在患者體位安置方面，首先采取理論授課的方式對專科組員進行培訓，由專科組長對機器人輔助脊柱手術體位安置的原則、方式、疑難點進行理論授課，其次組織專科組員參照標準操作程序進行真人模擬體位安置，在體位安置過程中組員之間互相學習糾錯，共同尋找最優化的體位安置方案，不斷完善標準操作程序；在器械護士和巡回護士配合、患者安全管理、儀器設備管理方面，由護士長及骨科專科組長對脊柱機器人專科組成員進行培訓與考核。培訓分為理論知識與實踐操作兩部分，理論知識包括手術配合步驟、患者圍術期低體溫預防、圍術期壓力性損傷預防相關知識等；實踐操作包括充氣式加溫毯的規范使用，骨科機器人專科器械使用處理等。理論與實踐考核合格后方可參與標準操作程序的臨床實施。

1.3評價方法

1.3.1手術體位放置用時 即麻醉誘導結束至體位完全放置完成所需時間，由研究人員利用手術房間計時器計時，獲取每臺手術患者體位安置時間。

1.3.2機器人使用時間 即開始安放棘突夾至導針全部置入所需時間，由巡回護士利用手術房間計時器計時，獲取每臺手術置釘所需時間。

1.3.3機器人運行意外事件發生率 在手術過程中機器人運行意外事件包括機器人數據采集失敗，機器人螺釘規劃失敗，機器人置釘過程失敗等。

1.3.4醫生滿意度 每次手術結束后邀請醫生(均為同一組醫生)對整個手術過程進行整體性評價。評價內容分為手術物品準備滿意度，手術體位安置滿意度，手術配合滿意度3個維度。手術物品準備滿意度得分范圍為0～30分，手術體位安置滿意度得分范圍為0～30分，手術配合滿意度得分范圍為0～40分，總體滿意度得分范圍為0～100分，得分越高表明醫生滿意度越高。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組體位安置用時、機器人使用時間、醫生滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者體位安置用時、機器人使用時間、醫生滿意度比較

2.2兩組機器人運行意外發生率比較 對照組機器人運行意外發生18例(16.07%)，觀察組發生5例(3.79%)，兩組比較，χ2=10.708,P=0.001。

3 討論

3.1天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序的應用可提升手術室護理質量 良好的體位安置是骨科手術成功的前提條件，脊柱手術節段的不同，患者體位安置方式也會相應改變，患者體位安置不當不僅會影響術野的暴露，同時也會增加患者發生壓力性損傷的風險[5]。骨科機器人手術為了滿足透視的要求，需要使用全碳纖維手術床及其配套組件，體位安置的方式也與傳統開放脊柱手術不同，加之術中為了保持術野的穩定，提升置釘的準確性，禁止進行體位變換，致使術前患者體位的安置成為機器人手術成功的關鍵環節，往往耗費大量的時間[6-7]。本研究建立的護理標準操作程序詳細闡述機器人手術體位安置方法，在臨床實施前通過理論授課向手術團隊成員闡述體位安置的原則、方式及注意點，并通過真人模擬體位安置實訓，使得手術團隊成員能夠熟練掌握不同類型脊柱手術標準體位放置人員分工與安置方法，顯著縮短了機器人手術患者體位安置時間，并且通過流體減壓墊的使用，預防患者壓力性損傷的發生。患者圍術期體溫管理亦是手術室患者安全管理的重要內容，尤其是對于機器人輔助脊柱側彎矯形等多節段手術，手術時間長，切口暴露大，術中失血多，維持患者圍術期體溫正常對于減少患者術后切口感染，凝血功能異常等并發癥的發生率至關重要[8-9]。因此對于機器人輔助脊柱手術，在維持室溫，輸血輸液加溫，沖洗液加溫等常規護理措施基礎上，均給予術前20 min以上的預保溫，通過測溫導尿管進行體溫持續監測，根據患者實時體溫動態調節充氣式加溫毯溫度與風速參數，維持患者體溫正常。標準操作程序的建立與應用，使得手術護理過程更加規范統一，手術團隊配合更加默契和諧，大大提升了手術室護理質量與醫生滿意度。

3.2天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序的應用可有效降低機器人運行意外事件發生率 骨科機器人具有靈敏度高、動作精細、運行平穩的特點，其為患者帶來便利的同時，也對手術團隊提出了更高的要求，骨科機器人的平穩運行離不開手術醫生、麻醉醫生和手術室護士全流程的密切配合[10-12]。骨科手術的完成離不開各種手術器械，骨科機器人手術使用到的物品及儀器種類繁多，手術室護士術前用物準備遺漏，機器人專用冷消與熱消器械的配套錯誤往往會導致手術進程延遲，本研究參照標準操作程序，設計了骨科機器人輔助脊柱手術用物準備點檢表，通過逐項勾選確認的方法，保證了手術所需用物的準確全面。在數據采集建立患者脊柱三維圖像的過程中，手術床遮擋，棘突夾移動，示蹤器松動等會導致數據采集失敗，在置釘過程中，機械臂未落地鎖定，機械臂移動受限等會導致置釘位置偏移，以上任意一種意外事件的發生均會影響機器人脊柱手術的進程，延長置釘過程所需時間，甚至導致機器人手術中斷，術中轉為傳統開放手術[13-16]。本研究首先在儀器設備布局方面實行精細化管理，通過地面標識確定各儀器設備的規范位置，有效避免了手術床遮擋C臂機采集三維圖像與機械臂運行受限等意外事件的發生率。同時護理標準操作程序可以將護理操作過程和步驟進行細化與量化，使護理操作流程內容具體、明確、步驟清晰，臨床護士在實施過程中有章可循、有據可依[3，17-18]。本研究通過標準操作程序詳細闡述了機器人手術置釘的步驟及關鍵點，并通過理論授課與模擬實訓的方式對手術團隊成員進行培訓，使器械護士與巡回護士能夠明確機器人手術原理及步驟，可以針對手術過程預見性地提供所需手術物品，顯著提升了手術配合的流暢度與醫生的滿意度。同時，本研究制定的標準操作程序，將手術流程中時刻提醒醫生勿觸碰患者示蹤器及置釘過程中提醒麻醉醫生減少潮氣量等需要額外注意的關鍵環節進行標注，不僅能夠有效地控制風險，規范手術團隊的行為，而且可以降低骨科機器人手術團隊的學習曲線，降低圍術期意外事件的發生率，縮短置釘時間，提升手術室工作效率與護理質量。

4 小結

骨科手術機器人憑借其微創，精準，穩定等優勢，在脊柱、四肢、骨盆、股骨頸、關節等骨科領域的應用會越來越多，尤其在復雜骨科手術中必然會扮演著越來越重要的角色，手術室護理管理者應當規范制定骨科機器人在各種骨科手術中的標準操作程序，通過理論授課、實踐操作、工作坊、情景模擬教學等方式對手術室護士進行培訓與考核，從而提升骨科機器人輔助手術手術室護理配合質量，保證圍術期患者安全。天璣骨科機器人輔助脊柱手術護理標準操作程序的建立與應用使得機器人輔助脊柱手術護理規范化、標準化、程序化，有效規范了手術室護士的護理行為，縮短了手術室護士機器人輔助脊柱手術護理配合的學習曲線，降低圍術期意外事件的發生率，有助于提升手術室護理質量與醫生滿意度。