孕產婦心理個性特征對硬膜外鎮痛效果的影響

戚芳,郭琳,董華,林啟萍,丁焱,周亮燕

分娩疼痛是一種較為復雜的生理心理活動，在不同個體間存在差異，其受許多心理、產科和社會因素的影響[1-2]。研究顯示，焦慮會對分娩過程中的疼痛產生負面影響，越焦慮的產婦，其對外界刺激的敏感性越高，痛覺閾值下降，產婦會更早出現明顯的疼痛感[3-5]。疼痛恐懼(Fear of Pain)或疼痛相關恐懼 (Pain-related Fear)是指個體在預感或體驗疼痛時出現的一種恐懼和緊張的情緒反應，個體的疼痛恐懼水平越高，在接受疼痛刺激時報告的疼痛強度越大，疼痛不愉快感也越強[6]。個性特征也可能會影響個人疼痛的表達，神經質性、精神不穩定性和外向性與患者疼痛程度呈正相關[6-7]。徐三平等[7]對接受腸鏡檢查患者的調查發現，具有情緒不穩定的個性傾向或人格問卷評分超出常態的患者對結腸鏡操作反應更敏感，不適感更強。Carvalho等[8]采用產前心理測試預測孕產婦分娩疼痛體驗發現，孕產婦的焦慮狀態、疼痛恐懼、艾森克個性特征(精神質、內外向、掩飾性)等對孕產婦開始要求硬膜外鎮痛的時間、要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分、每小時硬膜外鎮痛藥用量、孕產婦硬膜外鎮痛的滿意度有一定的預測潛力，相關性顯著。目前國內缺乏孕產婦個性因素與分娩鎮痛效果相關性的研究，本研究著重于測量孕產婦心理個性特征，探討心理個性因素對硬膜外鎮痛效果的影響，旨在為根據孕產婦的個性和心理特征制訂硬膜外鎮痛方案奠定基礎。

1 對象與方法

1.1對象 于2020年8～12月，選取復旦大學附屬婦產科醫院產房待產且符合入選標準的孕產婦105例進行問卷調查。納入標準：①年齡18～45歲，單胎(妊娠>37周)妊娠；②新生兒估計體質量2 500～4 000 g，胎位正常，頭先露，頭盆相稱；③孕婦希望經陰道分娩，且擬采用宮頸擴張球囊引產術和(或)人工破膜引產術；④孕婦臨產后接受了硬膜外分娩鎮痛；⑤具有初中及以上文化程度，能準確理解量表及問卷內容；⑥知情同意，自愿參加。排除/剔除標準：①沒有完成問卷調查；②臨產后未接受硬膜外分娩鎮痛。本研究已通過復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會審查(2019-132)。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[9]該量表含有 20 個條目，主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度, 采用4級評分，“1”沒有或很少時間，“2”小部分時間，“3”相當多的時間，“4”絕大部分或全部時間。其中5個條目反向計分。總分乘以1.25取整數，即得標準分。低于50分者為正常，≥50 分為焦慮狀態。

1.2.1.2疼痛恐懼問卷(Fear of Pain，FPQ-Ⅲ)[10]包括嚴重疼痛、輕微疼痛和醫療疼痛3個因子各10個條目，共 30 個條目。對每種疼痛的恐懼程度采用5級計分，“1”一點也不，“2”有一點，“3”明顯有，“4”非常多，“5”極度?？偡?50分，分數越高，被調查者越恐懼疼痛。

1.2.1.3艾森克人格問卷簡式量表(Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale,EPQ-RSC) 本研究采用錢銘怡等[11]修訂的中國版，包括內外向量表(Extroversion， E)、神經質量表(Neuroticism，N)、精神質量表(Psychoticism，P)、掩飾量表(Lying， L)4個分量表。分量表各12個條目，共48個條目。通過“是”“否”來回答，計分方法分為正向計分和反向計分，根據受測者在各量表上獲得的總分(粗分)，據常模換算出標準T分：T=50+10×(受測人的原始分-該人所在組的平均分數)/所在組分數的標準差)。各分量表標準T分43.3～56.7分為中間型，T分小于43.3分或大于56.7分為傾向型[11]。

1.2.1.4疼痛數字評分尺 采用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛。通過詢問產婦，讓產婦自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字。其程度分級標準為：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為想象中最劇烈的疼痛[12]。

1.2.2調查方法 孕婦入院時由研究者向符合條件的研究對象發放紙質問卷，先完成孕產婦一般情況、SAS、FPQ-Ⅲ、EPQ-RSC填寫。本研究共發放問卷120份，回收有效問卷105份，有效回收率87.5%。孕產婦進入產房后統一由一組助產士管理和觀察。產程進展至規律宮縮宮口開2 cm后，根據產婦意愿施行硬膜外分娩鎮痛。所有產婦鎮痛泵的藥物種類、藥物濃度、背景劑量、單次加量劑量相同。分娩過程中產婦根據自己的需求行單次加量按壓。由研究者觀察并記錄產婦規律宮縮后多久要求硬膜外鎮痛、要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分、每小時硬膜外鎮痛用藥量。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件行描述性分析、Pearson相關性分析、Spearman相關性分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1孕產婦一般資料 105例孕產婦年齡19～42(30.27±3.68)歲。初產婦95例，經產婦10例；88例產婦有助產士產時陪伴。順產85例，產鉗助產11例，順產轉剖宮產9例。臨產后要求硬膜外鎮痛的時間為0～1 290 min,中位時間150(80,265)min；要求硬膜外鎮痛時疼痛評分為2～10(6.89±2.47)分;硬膜外鎮痛時長為40～1 480 min,中位時長373(260，489)min；每小時鎮痛藥量為1.14～17.27(7.95±3.35)mL；每小時單次沖擊量按壓次數為0～5次，中位次數0.61(0.31,1.37)次。新生兒性別男54例，女51例;出生體質量2 370～4 630(3 407.71±470.26)g。

2.2孕產婦產前焦慮狀態、疼痛恐懼、個性特征評分及與硬膜外鎮痛效果的相關性 105例孕婦的焦慮得分30～75(46.79±7.20)分，與全國常模[(29.78±0.46)分][13]比較，差異有統計學意義(t=242.170，P<0.001)。其中有28例(26.7%)孕婦存在焦慮狀態。105例孕婦的疼痛恐懼得分為31～124(84.60±18.44)分。孕婦傾內向型17例，傾外向型22例，中間型66例；孕婦神經質偏低型18例，神經質偏高型18例，中間型69例；孕婦精神質偏低型13例，精神質偏高型4例，中間型88例；掩飾性偏低型10例，偏高型12例，中間型83例。孕產婦產前焦慮狀態、疼痛恐懼、個性特征與硬膜外鎮痛效果的相關性,見表1。

表1 孕產婦焦慮狀態、疼痛恐懼、個性特征與硬膜外分娩鎮痛效果的相關性(n=105)

3 討論

3.1焦慮、疼痛恐懼對硬膜外鎮痛效果的影響 本研究調查105例孕婦的焦慮得分為(46.79±7.20)分，顯著高于國內常模(P<0.05)，其中有28例(26.7%)孕婦在產程開始前存在焦慮狀態，與荊蕊平等[14]、程夢云等[15]調查的26.9%、28.9%持平，可能與孕婦害怕分娩疼痛、擔心能否平安度過妊娠及分娩、胎兒是否健康有關[16]。由統計結果看出，孕產婦的焦慮評分和其要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分呈正相關(r=0.194)，越焦慮的產婦，其臨產后要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分越高。王靜[17]調查也證實了該結果，臨產后產婦焦慮越嚴重，疼痛評分越高。如果發生中重度產前焦慮，孕產婦對外界刺激的敏感性會增加，痛覺閾值下降，其會更早出現更明顯的疼痛感。而嚴重的疼痛容易使產婦出現更加嚴重的焦慮、恐懼等不良情緒，使產婦一直處于高應激狀態，導致交感神經興奮，體內兒茶酚胺( 包括腎上腺素和去甲腎上腺素)、促腎上腺皮質激素和皮質醇增高引起疼痛綜合征，從而使產婦痛覺感受增強，疼痛評分升高[18-19]。

本研究參與調查的孕婦疼痛恐懼得分為(84.60±18.44)分，孕產婦對疼痛恐懼的程度與臨產后要求硬膜外分娩鎮痛時間、要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分、平均每小時鎮痛藥量、平均每小時按壓次數均沒有顯著相關性。呂振勇等[6]研究顯示，疼痛恐懼會影響與疼痛相關的感知覺、注意、回避行為以及安慰劑鎮痛的效果，疼痛恐懼可以加強疼痛體驗，但恐懼程度過高時則可能減少疼痛。本研究疼痛恐懼問卷是在產程開始前填寫的，臨產前產婦對分娩的未知可能加重其對分娩疼痛的恐懼。臨產后影響分娩疼痛的相關因素有很多，產婦的實際宮縮情況、有無陪伴、陪伴者的不同、分娩鎮痛使用的時機都會影響其疼痛體驗，導致孕產婦實際的疼痛體驗與疼痛恐懼程度可能沒有顯著相關性。有關孕產婦疼痛恐懼與硬膜外鎮痛的相關性是否會因恐懼水平的不同而有所變化，還需要進一步探究。

3.2個性特征對硬膜外鎮痛效果的影響 本研究調查顯示，內外向與平均每小時鎮痛藥量(r=0.198)、鎮痛泵平均每小時按壓次數(r=0.218)呈正相關，越外向的產婦，其平均每小時鎮痛藥用量、鎮痛泵平均每小時按壓次數越多，與陳湛愔等[20]的研究結果類似。陳湛愔等[20]對癌癥患者的疼痛程度評分與個性測定評分進行相關性分析發現，內外向量表評分越高，患者表現出的疼痛等不適程度越重，表現為外向性格者與患者疼痛程度呈正相關，而性格內向者表現的疼痛程度較輕，這可能與內向型患者過分壓抑自己的情緒反應與痛覺感受有關，內向型患者的個性特征習慣于對情緒情感采取壓抑和否認的態度，自我克制，多思善愁。掩飾性與孕婦要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分呈負相關(r=-0.217)、與鎮痛泵平均每小時按壓次數(r=0.205)呈正相關，掩飾性越強的孕婦，其要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分越低、其鎮痛泵平均每小時按壓次數越多。艾森克個性因素中的掩飾性量表反映孕婦回答時的掩飾傾向。這些產婦臨產時的實際疼痛評分可能高于其口頭告知的疼痛評分，所以要求硬膜外鎮痛時統計的疼痛評分較低。但接受硬膜外鎮痛后，受其實際疼痛程度的影響，平均每小時按壓次數較多。由此可見，對于此類產婦的產程觀察及處理，不能只聽主訴，應該加強對其實際癥狀及體征的關注，以免受其不真實主訴的誤導，導致不良的分娩結局及體驗。有關掩飾性與分娩疼痛的相關性以往的研究較少。 Carvalho等[8]2014年進行了產前心理測試預測孕產婦分娩疼痛體驗的研究，發現掩飾性與孕產婦臨產后要求硬膜外分娩鎮痛時間有相關性，有助于建立硬膜外鎮痛請求時間模型。

4 小結

本研究聚焦心理個性因素對硬膜外鎮痛效果的影響，發現孕產婦臨產前焦慮狀態與其要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分顯著相關，越焦慮的產婦，其臨產后要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分越高；個性因素中，外向的產婦，其平均每小時鎮痛藥用量、鎮痛泵平均每小時單次沖擊劑量按壓次數越多，掩飾性強的產婦則在要求硬膜外鎮痛時的疼痛評分較低，但自控式鎮痛泵的平均每小時按壓次數越多。因此，對于焦慮、內向、掩飾性強的孕產婦，應該因人而異地制訂硬膜外鎮痛方案。本研究存在的不足：問卷條目數量多，填寫時易致孕產婦疲倦；問卷填寫未及時跟進后續觀察與疼痛評分，致15份問卷失效被剔除。今后的研究中，可根據孕婦的心理個性特征制訂個性化疼痛管理方案，使其在條件允許的范圍內獲得最佳的分娩體驗。