院內(nèi)外團隊協(xié)作入戶對產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)褥期照護支持研究

李蕊,田策,馬良坤,李穎,趙海霞,張麗霞

《母乳喂養(yǎng)促進行動計劃(2021-2025年)》提出，以提供孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)為主陣地，落實產(chǎn)后訪視，將母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)作為重要服務(wù)內(nèi)容[1]，以提升母嬰健康水平為目的，強化宣傳教育、服務(wù)供給和政策統(tǒng)籌，維護母嬰權(quán)益，強化母乳喂養(yǎng)全社會支持體系，進一步提升母乳喂養(yǎng)水平。然而，目前產(chǎn)后訪視存在訪視人力資源緊張、專科知識不足等諸多問題,導(dǎo)致產(chǎn)后訪視質(zhì)量不佳，難以發(fā)揮產(chǎn)后訪視的作用[2]。且現(xiàn)有關(guān)于產(chǎn)后訪視的研究多以醫(yī)院或社區(qū)為中心，在實際推廣中存在諸多問題[3-5]。因此，亟需探索一種高效、優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)后延續(xù)性護理服務(wù)，以促進母嬰健康，提高純母乳喂養(yǎng)率。2021年6月至2022年3月，本研究小組依托協(xié)和醫(yī)學(xué)基金會金域母嬰健康專項基金，申請啟動“協(xié)和關(guān)愛產(chǎn)后媽媽”公益項目，為分娩后缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗及喂養(yǎng)困難的新手媽媽，提供一對一免費入戶服務(wù)。通過構(gòu)建院內(nèi)外聯(lián)動母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護理方式，了解母嬰產(chǎn)褥期健康問題，總結(jié)入戶訪視經(jīng)驗，為改善產(chǎn)后訪視服務(wù)、完善產(chǎn)褥期健康管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院收治的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩足月單胎兒；產(chǎn)后于市內(nèi)休養(yǎng)；住院期間存在母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后于月子中心休養(yǎng)；因疫情等原因無法面對面建立聯(lián)系。本研究對102名產(chǎn)婦及其家庭進行入戶指導(dǎo)，16名產(chǎn)婦接受2次入戶訪視，完成入戶指導(dǎo)118人次。

1.2干預(yù)方法

1.2.1人員組成 ①醫(yī)院指導(dǎo)團隊。為確保入戶指導(dǎo)質(zhì)量及入戶指導(dǎo)有效進行，本研究構(gòu)建醫(yī)院指導(dǎo)團隊。指導(dǎo)團隊成員由5人組成，醫(yī)生1人(主任醫(yī)師)，產(chǎn)科專科護士4人(副主任護師1人，主管護師3人；均在產(chǎn)科工作10年以上；2人獲得母乳哺乳師資格證書)。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)全程培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督，搭建指導(dǎo)平臺。產(chǎn)科專科護士主要負(fù)責(zé)解答入戶指導(dǎo)過程中遇到的問題；每周與入戶指導(dǎo)人員溝通、分析存在的問題、尋找解決辦法；在入戶指導(dǎo)人員入戶結(jié)束時，與產(chǎn)婦電話溝通，調(diào)查產(chǎn)婦對入戶指導(dǎo)的滿意度。所有工作人員利用工作及業(yè)余相結(jié)合的時間完成相關(guān)工作。②入戶指導(dǎo)人員團隊。入戶人員均為北京錦慧時代教育咨詢公司的專職母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)人員。為保證入戶人員專業(yè)知識以及專業(yè)技能水平，要求入戶人員具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，或獲取國家認(rèn)可的母乳喂養(yǎng)咨詢師證書。由指導(dǎo)團隊中的主任醫(yī)師以及副主任護師參考《2020版愛嬰醫(yī)院婦幼保健人員培訓(xùn)教程》[6]對入戶人員進行培訓(xùn)。培訓(xùn)分為8次，包括咨詢溝通技巧，母乳喂養(yǎng)機制，母乳喂養(yǎng)支持措施，乳房及乳頭問題，母乳分泌的挑戰(zhàn)，母乳指導(dǎo)相關(guān)實操，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦常見問題及處理方法，嬰兒常見問題及處理方法。每次培訓(xùn)60～90 min，每次課后進行考試，分?jǐn)?shù)>80分為合格。培訓(xùn)合格后上崗。本研究最終選擇4人組成入戶指導(dǎo)團隊，均為女性、本科及以上學(xué)歷，年齡35～45歲。團隊成員負(fù)責(zé)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)與問題解答、母嬰體檢及產(chǎn)褥期健康管理指導(dǎo)。

1.2.2確定一對一指導(dǎo) 產(chǎn)婦住院期間觀察產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問題，對于存在母乳喂養(yǎng)問題的產(chǎn)婦詢問其參與本研究意愿，同意后簽署知情同意書，留取聯(lián)系電話、入戶地址以及意愿的上門時間。醫(yī)院指導(dǎo)團隊成員根據(jù)產(chǎn)婦問題分配入戶指導(dǎo)人員，并及時將產(chǎn)婦信息發(fā)送給入戶指導(dǎo)成員。入戶指導(dǎo)人員上門前1周電話聯(lián)系產(chǎn)婦，再次了解母嬰存在的問題，并與醫(yī)院指導(dǎo)團隊共同商討，確定入戶照護方案，根據(jù)產(chǎn)婦存在的母乳喂養(yǎng)問題實施針對性入戶管理。入戶指導(dǎo)成員在入戶過程中如遇到不能解決的問題，隨時聯(lián)系醫(yī)院指導(dǎo)團隊。入戶指導(dǎo)結(jié)束后，入戶團隊成員每3天電話隨訪1次，了解嬰兒喂養(yǎng)問題的解決情況，對仍存在問題者，7 d后再次進行入戶訪視。

1.2.3確定入戶指導(dǎo)內(nèi)容 根據(jù)前期調(diào)研[7]和回顧國內(nèi)外文獻，在了解產(chǎn)婦喂養(yǎng)問題和需求的基礎(chǔ)上確定入戶指導(dǎo)主要內(nèi)容。①母乳喂養(yǎng)常見問題和處理方法，包括生理性漲奶、乳頭皸裂或乳頭過大過小的含接，高顎弓、舌系帶過短的含接指導(dǎo)，乳汁淤積、急性乳腺炎、乳汁不足等問題；②指導(dǎo)產(chǎn)婦判斷母乳是否充足；③支持和幫助產(chǎn)婦以正確的方式哺乳(喂養(yǎng)技巧，母乳喂養(yǎng)姿勢及嬰兒含接乳頭的姿勢等)；④產(chǎn)后恢復(fù)指導(dǎo)，包括子宮復(fù)舊的觀察、惡露排出的觀察及切口護理等；⑤哺乳期產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)及信心建立；⑥家庭育兒的日常護理實操指導(dǎo)，包括皮膚護理、臍部護理、撫觸、臀部護理、洗澡等；⑦促進和鼓勵產(chǎn)婦和嬰兒之間的肌膚接觸；⑧營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)，產(chǎn)婦飲食對母乳成分的影響；⑨嬰兒發(fā)育個性化家庭指導(dǎo)。

1.2.4院內(nèi)外團隊聯(lián)動管理 醫(yī)院指導(dǎo)團隊的4名護士與入戶指導(dǎo)團隊的4名人員一對一對接，并組建微信群，在入戶指導(dǎo)人員入戶過程中遇到不能解決的問題時，可電話或微信指導(dǎo)團隊尋求幫助。指導(dǎo)團隊每周總結(jié)訪視過程中遇到的問題，提出解決辦法等。對于存在哺乳相關(guān)疾病的產(chǎn)婦，由入戶指導(dǎo)護士協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)介至醫(yī)院母乳喂養(yǎng)門診；對于存在產(chǎn)科疾病的產(chǎn)婦，由產(chǎn)科醫(yī)生介入處理，必要時轉(zhuǎn)介至產(chǎn)科門診；對于存在兒科疾病的嬰兒，必要時轉(zhuǎn)介至兒科門診。

1.2.5入戶指導(dǎo)的終末質(zhì)控 本研究采用雙監(jiān)測模式，2次滿意度調(diào)查內(nèi)容相同，調(diào)查人員不同：訪視結(jié)束后，入戶指導(dǎo)人員給產(chǎn)婦填寫訪視質(zhì)量滿意度調(diào)查表；訪視3 d后，由指導(dǎo)組成員電話隨訪產(chǎn)婦對訪視服務(wù)的滿意度。

1.3評價方法 分別收集產(chǎn)婦訪視后及訪視3 d后的滿意度調(diào)查表。調(diào)查表分為4個方面/題目：①職業(yè)道德，儀容儀表，安全衛(wèi)生；②母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)效果；③是否將該服務(wù)推薦給更多的產(chǎn)后家庭；④您對入戶訪視服務(wù)的指導(dǎo)反饋或建議(開放性問題)。前2項分為“優(yōu)秀”“良好”“一般”“不合格”4個選項，第3個題目分為“會”和“不會”2個選項。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

118人次入戶指導(dǎo)排序前10的問題，見表1。現(xiàn)場問卷調(diào)查和電話隨訪的訪視滿意度均為100%，均會將該服務(wù)推薦給更多的產(chǎn)后家庭；未發(fā)生事故、投訴。

表1 入戶指導(dǎo)排序前10的問題(n=118)

3 討論

3.1需重視產(chǎn)褥期母嬰健康問題

3.1.1哺乳相關(guān)問題為產(chǎn)褥期主要問題 本研究結(jié)果顯示，“哺乳姿勢問題”與“哺乳期乳房問題”分別為產(chǎn)婦首位和第2位問題。分析其中原因，哺乳問題為產(chǎn)婦產(chǎn)后早期較為直觀的問題，產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)乳頭皸裂、乳房腫脹等不適，不僅如此，哺乳問題關(guān)系著嬰兒的生長與發(fā)育，若哺乳相關(guān)問題嚴(yán)重，可能會導(dǎo)致嬰兒營養(yǎng)攝入不足，發(fā)生哺乳相關(guān)疾病[8-9]。這提示護理人員應(yīng)關(guān)注母乳喂養(yǎng)，加強母乳喂養(yǎng)健康教育及哺乳實操技能指導(dǎo)，加強對產(chǎn)婦的隨訪與觀察，及時了解產(chǎn)婦哺乳過程中遇到的問題，提供專業(yè)性支持。此外，有條件的醫(yī)院可開展母乳喂養(yǎng)線上線下相結(jié)合的問診服務(wù)，提供產(chǎn)婦與產(chǎn)科專科護士溝通的機會，及時解決產(chǎn)婦問題。

3.1.2產(chǎn)褥期婦女對專業(yè)性服務(wù)需求較高 本研究中，產(chǎn)婦對產(chǎn)后運動類問題以及營養(yǎng)醫(yī)學(xué)類問題需求較高。分析其中原因，可能是因為近年來，隨著家庭收入、文化程度的不斷提高，產(chǎn)婦對生活質(zhì)量有更高的要求，為保證自身健康狀況，對運動、營養(yǎng)類需求增加。這提示入戶指導(dǎo)應(yīng)更加多元化，全方位保障產(chǎn)后母嬰健康。

3.1.3需關(guān)注產(chǎn)褥期婦女心理問題 本研究結(jié)果顯示，心理問題在入戶指導(dǎo)產(chǎn)婦問題中占第3位(46.6%)。產(chǎn)婦焦慮、抑郁的原因主要包括：育兒壓力大(喂養(yǎng)、日常護理、異常癥狀等)；身體創(chuàng)傷(乳頭皸裂、切口感染等)；母嬰分離(嬰兒由于感染、黃疸、早產(chǎn)住院等)；家庭問題(配偶支持力不足、與老人或月嫂育兒有分歧等)；產(chǎn)婦理論知識豐富，但育兒技巧(動手能力)不足造成的挫敗感；追求純母乳喂養(yǎng)的執(zhí)拗等。本研究結(jié)果明顯高于王逸蕓等[10]對產(chǎn)婦的問卷調(diào)查結(jié)果(21.76%)。分析原因，可能是本研究中入戶指導(dǎo)人員以產(chǎn)婦主訴、肢體活動來判斷產(chǎn)婦心理，存在一定的主觀性。因此，建議護理人員評估產(chǎn)婦心理問題時，可采用問卷調(diào)查與訪談法聯(lián)合的方式，客觀、深入地評估產(chǎn)婦心理問題[11-12]。本研究結(jié)果亦提示需關(guān)注產(chǎn)婦心理健康問題，及時傾聽她們的主訴；指導(dǎo)產(chǎn)婦以積極的方式應(yīng)對應(yīng)激，進行正念內(nèi)省[11，13]；并調(diào)動產(chǎn)婦配偶支持，必要時可轉(zhuǎn)診至心理醫(yī)學(xué)科進行心理疏導(dǎo)。

3.2院內(nèi)外團隊協(xié)作入戶照護支持具有明顯優(yōu)勢 本研究開展的院內(nèi)外團隊協(xié)作入戶照護支持方式具有個體化、針對性強、聯(lián)動性高等優(yōu)點。有研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后訪視率較低(38.61%～40.58%)[14-15]。本研究組建專門的入戶訪視團隊，根據(jù)產(chǎn)婦意愿能實現(xiàn)100%入戶服務(wù)。入戶成員均要求有醫(yī)學(xué)相關(guān)背景，本科及以上學(xué)歷，團隊成員構(gòu)成更優(yōu)化；在入戶前經(jīng)過8次培訓(xùn)，使訪視更為有效。和常規(guī)社區(qū)訪視相比，本研究入戶成員與醫(yī)院指導(dǎo)團隊人員的聯(lián)動性更高，入戶團隊成員能全面了解訪視對象孕期、分娩存在的問題，訪視針對性更強。本研究入戶時間60～90 min，能更深入地了解產(chǎn)婦身心全方面問題，與產(chǎn)婦互動性更強，產(chǎn)婦滿意度更高。本研究上門訪視時間由產(chǎn)婦自主選擇，避免了社區(qū)產(chǎn)后訪視硬性規(guī)定，有助于提高產(chǎn)婦滿意度。

3.3建議 本研究通過院內(nèi)外聯(lián)動母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護理支持的實踐，總結(jié)經(jīng)驗，提出以下建議：①產(chǎn)褥期母嬰健康問題存在較大的個體化差異，建議開發(fā)產(chǎn)婦健康問題測量工具，在產(chǎn)婦出院后根據(jù)評估結(jié)果以及產(chǎn)婦需求進行針對性、個體化、以問題為導(dǎo)向的入戶照護支持，以提高指導(dǎo)效率、滿足產(chǎn)婦需求。②醫(yī)院可以提供更多的支持。有研究指出，構(gòu)建醫(yī)院母乳哺育支持系統(tǒng)非常重要[16]。醫(yī)院可搭建多學(xué)科團隊(如產(chǎn)科、兒科、兒保科、營養(yǎng)科、心理科、中醫(yī)科、理療科等)，將各專業(yè)資源進行整合，實施“N對2(產(chǎn)婦和嬰兒)”的服務(wù)方式，甚至可以將入戶服務(wù)擴展到產(chǎn)婦的整個家庭，以N位團隊資深專業(yè)智慧結(jié)晶和豐富資源，解決母嬰健康多元化需求，全方位保障產(chǎn)后母嬰健康。③實施院內(nèi)外聯(lián)動母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護理支持方式，應(yīng)加強入戶指導(dǎo)的質(zhì)量監(jiān)測，由醫(yī)院專業(yè)化團隊對入戶指導(dǎo)人員進行全程質(zhì)控，動態(tài)溝通、及時解決出現(xiàn)的問題，監(jiān)控終末質(zhì)量。④今后應(yīng)著重于開發(fā)入戶指導(dǎo)規(guī)范以及指南，以確保入戶指導(dǎo)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，保證入戶指導(dǎo)質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究實施的專業(yè)化入戶照護支持服務(wù)，深入家庭了解產(chǎn)婦產(chǎn)褥期及母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題，并予以解決，取得了良好效果和產(chǎn)婦好評，可作為今后入戶指導(dǎo)的參考。然而，本研究僅在北京地區(qū)實施，樣本量較小，代表性有限。建議今后引入高水平多學(xué)科協(xié)作訪視團隊，加強質(zhì)量控制，提高院內(nèi)外聯(lián)動性與更便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，以保證母乳喂養(yǎng)延續(xù)性護理長期運行，服務(wù)于更多的產(chǎn)婦家庭。