指側方靜脈動脈化再植手術在末節斷指患者中的應用觀察

蔣建召

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院急診科，河南 鄭州 450000

手指末節是手指觸覺與外形最重要的部分，易因各種突發因素導致末節損傷，其中末節斷指是常見的遠側指間關節平面離斷傷，嚴重影響正常生活，手術再植是臨床有效恢復手段［1］。靜脈動脈化再植是常用術式，最初以指腹靜脈動脈化再植治療，作為一種非生理性再植方法，常因指腹靜脈菲薄、不易分離等導致指腹靜脈動脈化失敗。為克服指腹靜脈解剖局限性，提高再植效果，經研究發現，指側方靜脈有恒定、粗大、易分離等解剖優越性，可利用指側方靜脈與近端動脈管道吻合，使動脈血能較好在末節靜脈網中運行，形成指側方靜脈動脈化再植斷指［2］。本研究探討指側方靜脈動脈化對末節斷指患者再植成活率、關節活動度優良率及預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年5月—2019年11月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院收治的85例末節斷指患者作為研究對象，依據治療方式不同分為兩組。研究組43例，男27例，女16例，年齡20～66歲，平均年齡（42.75±11.06）歲，體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數（23.59±1.03）kg/m2，受傷至手術時間1.5～7 h，平均時間（4.21±1.33）h。致傷原因：切割傷18例，電鋸傷9例，絞軋傷5例，交通傷6例，其他5例。對照組42例，男26例，女16例，年齡19～65歲，平均年齡（40.64±10.51）歲，體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數（23.64±1.15） kg/m2，受傷至手術時間1.5～6.8 h，平均時間（4.12±1.28）h。致傷原因：切割傷17例，電鋸傷9例，絞軋傷6例，交通傷6例，其他4例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入標準：末節斷指指體不能有效供血，動脈進行吻合時失敗，行靜脈動脈化再植治療?；颊咭庾R清醒，無手術與麻醉禁忌證，可配合手術治療。臨床資料完整。（2）排除標準：認知功能障礙。斷端靜脈或神經嚴重損傷。合并其他部位嚴重撕裂傷。自側方靜脈起始處斷裂。指腹軟組織塊離體波及側方凝血功能、內分泌系統、免疫功能異常。伴有嚴重感染。

1.3 方法

兩組患者均由同一組醫師團隊完成，在指總神經阻滯麻醉下進行手術，末節斷指清創、內固定、靜脈回路與指神經修復等均以常規末節再植術進行操作如下：肉眼下清創指體，盡量不縮短骨折端，使用直徑0.6 mm或0.8 mm的克氏針逆向貫穿，以固定指骨。顯微鏡下清創血管與神經，使用5-0無損傷線8字法修復Ⅳ型斷指伸屈肌腱等，9-0無損傷線行束外膜式吻合側指固有神經（優勢），12-0無損傷線吻合（外翻性）2條非優勢側靜脈。

1.3.1 研究組 接受指側方靜脈動脈化再植手術治療，首先探尋末節斷指患者優勢側指動脈近端，予以相應修剪與游離，游離后向同側方進行轉移。然后在患者同側甲溝下偏外側、指側方正中處探尋到2條靜脈，選擇直徑較粗（約0.48 mm）的1條進行游離，將其輕拉偏向指腹。將指動脈近端與同側方靜脈吻合（使用12-0或11-0無損傷線），以形成側方靜脈動脈化，然后對2根非優勢側方靜脈進行吻合，形成血液回路，關閉切口，并注意繞開血管吻合位置，以油紗覆蓋保護。

1.3.2 對照組 予以指腹靜脈動脈化再植手術治療，首先尋找優勢側動脈近端，進行修剪，然后將優勢側動脈向指腹中央位置轉移。于遠端指腹5點至7點鐘方向探尋指腹淺靜脈1條，游離靜脈后，使用12-0無損傷線吻合指動脈近端與遠端指腹靜脈，形成指腹靜脈動脈化，血液回路與傷口關閉同研究組。

術后處理：術后1周常規行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療。1周后口服頭孢拉定膠囊每次0.5 mg，復方曲馬多片50 mg，均為3次/d，使用3 d。6周后拔除克氏針，進行指關節功能鍛煉，堅持每天反復鍛煉。

1.4 觀察指標

（1）成活率，統計比較兩組患者再植指成活率，成活：切口Ⅰ期愈合，血液運行正常，指體無萎縮等。（2）再植指關節活動度優良率。以總主動活動度（TAM）［3］為標準評定術后6個月優良率，優：TAM范圍正常。良：TAM＞健側75%。可：TAM在健側50%～75%范圍內。差：TAM＜健側50%。（3）預后指標，統計比較兩組患者再植指遠側指間關節活動度、指甲長度、兩點分辨覺、感覺恢復，再植指感覺以英國醫學研究委員會（BMRC）［4］標準評估感覺恢復情況。（4）比較兩組患者術前、術后12 h、術后24 h血清總抗氧化能力（T-AOC）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）水平，分別于術前、術后12 h，采集術后24 h外周靜脈血5 mL，采用可見分光光度法檢測血清總抗氧化能力（T-AOC），采用紫外吸收法檢測血清過氧化氫酶（CAT），采用酶速率法檢測血清超氧化物岐化酶（SOD）活性，采用比色法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，采用硫代巴比妥酸反應法檢測血清丙二醛（MDA），試劑盒購于青島捷世康生物。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再植指成活率

研究組再植指成活率100.00%（43/43）高于對照組78.57%（33/42），差異有統計學意義（χ2=10.306，P=0.001）。

2.2 兩組患者再植指關節活動度優良率情況

研究組再植指關節活動度優良率90.70%高于對照組69.05%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者再植指關節活動度優良率情況 例（%）

2.3 兩組患者再植指預后情況

研究組再植指遠側指間關節活動度、指甲長度、兩點分辨覺、感覺恢復情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者再植指預后情況（±s）

表2 兩組患者再植指預后情況（±s）

組別研究組（n=43）對照組（n=43）t值P值遠側指間關節活動度（°）61.85±5.38 46.13±6.33 12.347＜0.001指甲長度（mm）15.13±2.86 12.02±3.01 4.884＜0.001兩點分辨覺（mm）4.58±0.86 7.15±1.12 11.883＜0.001感覺（級）3.65±0.22 2.84±0.51 9.546＜0.001

2.4 兩組患者圍手術期氧化—抗氧化平衡

兩組組間、不同時間點、組間·時間點T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px、MDA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，兩組術后12 h、術后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px均降低，MDA均升高。研究組術后12 h、術后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px高于對照組，MDA低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍手術期氧化—抗氧化平衡（±s）

表3 兩組患者圍手術期氧化—抗氧化平衡（±s）

指標術前術后12 h 術后24 h T-AOC（U/mL）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點12.87±2.51 13.06±3.39 9.55±1.34 6.88±2.15 8.11±1.43 5.94±1.26 F=49.827，P=0 F=79.641，P=0 F=63.803，P=0 CAT（nU/mL）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點50.49±12.83 52.03±13.59 F=93.480，P=0 F=116.792，P=0 F=46.001，P=0 45.37±9.22 37.69±8.44 41.36±10.24 32.59±9.70 SOD（U/L）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點359.59±82.61 363.94±70.05 F=138.846，P=0 F=72.065，P=0 F=91.439，P=0 247.59±24.30 229.34±27.06 238.28±20.99 215.59±22.84 GSH-P x（U/L）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點109.79±25.61 112.48±20.33 F=55.614， P=0 F=134.680， P=0 F=89.776， P=0 89.76±18.52 72.44±15.96 83.02±11.68 69.47±10.53 MDA（nmoL/mL）研究組（n=43）對照組（n=42）組間不同時間點組間·不同時間點5.38±1.27 5.43±1.49 F=64.256，P=0 F=51.042，P=0 F=128.770，P=0 8.76±1.50 10.01±2.24 9.89±1.73 10.54±2.38

3 討論

隨著靜脈動脈化再植手術的發展，研究發現指側方靜脈動脈化再植有更佳的治療效果［5］。本研究將其應用在末節斷指患者后發現，研究組再植指成活率與關節活動度優良率均較對照組升高，說明指側方靜脈動脈化可避免吻合處卡壓，移植后血流快，且較為粗大的靜脈利于血液通暢，使靜脈內膜側壓力降低，對血管內皮損傷小，便于斷指處快速適應動脈血，避免淤血，血運較佳，提高再植指成活率，便于術后各組織恢復，提高關節活動度優良率。另外，由于指側方靜脈動脈化再植術后再植指有效灌注量充足，對于后期恢復提供足夠營養，患者再植指不會出現營養不良等現象，后期指甲生長良好、感覺恢復快、關節活動度高，因此，本研究結果顯示研究組再植指兩點分辨覺、遠側指間關節活動度、指甲長度、感覺恢復情況均優于對照組，說明指側方靜脈動脈化再植手術預后良好。同時此術式應注意：動脈端要充分游離，勿過分牽拉、轉向動靜脈，在合適張力下吻合。尋找靜脈時要選擇較粗靜脈為解剖點，并在縫合時調整好針距，避免吻合口狹窄。

本研究結果顯示，研究組術后12 h、術后24 h T-AOC、CAT、SOD、GSH-Px高于對照組，MDA低于對照組，提示指側方靜脈動脈化再植手術能改善圍手術氧化應激反應，有利于防治血管危象，從而促進預后的改善。分析其原因發現，與指腹靜脈比較，指側方靜脈解剖變異度小，易于分離，有利于減少手術創傷引起的氧化應激反應，且指側方靜脈動脈化再植術后斷指端血供較佳，進一步減輕了氧化應激反應。

綜上所述，對末節斷指患者實施指側方靜脈動脈化再植手術，不僅可提高再植指成活率與關節活動度優良率，還可明顯改善氧化應激反應、兩點分辨覺、感覺恢復等各項預后指標，安全可靠。