超聲測量11～13+6周胎兒顱內透明層對開放性脊柱裂的診斷價值

楊曉岑，李 彪，蘇志虹，陳曉麗

1.中國人民解放軍陸軍第73集團軍醫院超聲診斷科，福建 廈門 361000;

2.中國人民解放軍陸軍第73集團軍醫院干部病房心血管病區，福建 廈門 361000

關鍵字 早孕；顱內透明層；脊柱裂；經腹超聲

脊柱裂又稱脊柱閉合不全是指脊柱開放并脊髓內容物通過骨缺損處向外突出的病變［1］。脊髓脊膜膨出發生大約在孕4周左右后神經管閉合時。ChiariⅡ型畸形病因是開放性神經管缺陷（NTD）。脊柱裂的發生主要與遺傳傾向和環境因素的綜合作用有關，其發生率有明顯的地域、種族差別。胎兒脊柱裂是胎兒神經系統常見的畸形之一，是后神經孔閉合失敗所致，其中開放性脊柱裂（OSB）占脊柱裂的80%以上。OSB是指病變部位皮膚連續性中斷，椎管內成分部分或全部經過脊柱缺損處向后膨出，常伴有背部腫塊以及小腦形態的異常［2］。由于胎兒早期骨化未完全以及形成包塊較小難以直觀發現OSB的各種直接征象。孕9～10周時可顯示脊柱，在正中切面可顯示胎兒后背輪廓包括覆蓋的皮膚，嚴重神經管畸形可被檢出。從早孕后期到中孕早期，常規二維超聲可用三個平面掃查胎兒脊柱（矢狀面、冠正面、橫切面）。我國胎兒中樞神經系統篩查指南提出，OSB的最佳篩查時間為孕20周［3］。OSB的胎兒腦組織移位會壓迫第四腦室，近年來，國內外不少學者發現，11～13+6周胎兒的面部正中矢狀切面可以清晰顯示胎兒頻內透明層（IT）值，通過觀察并測量大量11～13+6周胎兒正中矢狀切面IT值，從而探討早孕期IT值與OSB的關系，同時建立IT值的正常范圍。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月在中國人民解放軍陸軍第73集團軍醫院行NT檢查并在醫院分娩的孕婦中選取研究樣本。選取標準：（1）孕婦年齡在26～43歲。（2）孕周11～13+6周。（3）胎兒頭臀徑范圍4.50～8.44 cm。（4）單胎妊娠。（5）孕婦無合并其他疾病。如孕期診斷為無腦兒、露腦畸形及其他類別畸形的胎兒則不選入統計樣本。所有病例隨訪至出生時確定其是否健康為止。符合納入樣本標準的孕婦共388例。

1.2 研究方法

儀器使用彩色超聲多普勒診斷儀，型號：GE Voluson E8、GE V730 Expert和ACUSON S2000，凸陣探頭，頻率2～6 MHz。檢查方法：孕婦采平臥位探查，經腹部超聲探查，當胎兒頸部處于自然伸展狀態，無前屈或后仰姿勢時，通過胎兒正中矢狀切面，完全暴露出胎兒頭部及骶尾部，測量胎兒頂臀徑，并將胎兒頭胸部正中矢狀切面充分放大使顏面占屏幕的1/2～2/3測量胎兒顱內透明層，測量精度應達到0.1 mm。測量顱內透明層的標準切面應清晰顯示鼻骨、腭、下頜骨、頸項透明層（NT）、丘腦（T）、中腦（M）、腦干（B）和延髓（MO），第四腦室表現為顱內透明層（IT），位于腦干和第四腦室脈絡叢之間，IT平行于NT且以兩個線狀強回聲為邊界，前壁是背側腦干，后壁是第四腦室脈絡叢，在第四腦室與顱骨之間有一更細的透明層為小腦延髓池。

1.3 圖像觀察

由兩名從事產科超聲診斷5年以上的超聲科醫師調取出2018年1月—2020年1月所有在醫院行NT檢查的胎兒彩超圖像，其中達到上述檢查方法的圖像標準有388例，然后由這兩名醫師進行第四腦室的辨認并進行測量，測量標準：把游標放置在無回聲區上界的內緣和下界的內緣進行測量，測量三次取平均值（圖1）。同時測量胎兒的頭臀徑。然后調取這些胎兒在20～26周行超聲畸形篩查的圖像及報告，將這些數據統計記錄進行分析。同時講畸形胎兒進行隨訪獲取病歷資料。

圖1 胎兒經面部正中矢狀切面

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。用頭臀徑作為自變量（x），IT作為因變量（y），繪制散點圖，見圖2。

圖2 頭臀徑（CRL）與IT關系散點圖

2 結果

388例孕婦中有5例經孕中期胎兒畸形篩查中發現骶尾部囊性包塊、胎兒顱骨光環呈“檸檬頭”“香蕉小腦”，均在孕中期選擇引產，后證實為OSB，剩余383例中，有1例孕中期畸形篩查未發現胎兒異常，于產后1月發現背部有包塊，于外院手術診斷為OSB。其余382例未發現OSB相關表現。超聲檢查圖像顯示，382例正常胎兒均可以清楚顯示腦干與第四腦室脈絡叢之間的無回聲區，并可以準確測量IT值。胎兒孕周在11～13+6周之間，頭臀徑在4.50～8.44 cm之間，其IT值從0.12 cm增長到0.23 cm，孕周（12.56±1.01）周，頭臀徑（6.06±1.01） cm，IT值（0.17±0.28）cm，通過繪制散點圖可以發現胎兒IT值隨頭臀徑增長而增長，呈線性增長趨勢。用頭臀徑作為自變量（x），IT值作為因變量（y），回歸分析擬合最適曲線為線性回歸方程模型，方程Y=0.07+0.27X，其IT值與孕周呈現線性相關，相關系數r=0.974，證明其成正相關，IT值從頭臀徑為4.50 cm時的0.13 cm到頭臀徑為8.44 cm時增長到0.23 cm。6例則后證實為OSB的胎兒，頭臀徑分別為5.54 cm、5.80 cm、6.00 cm、6.80 cm、6.78 cm、8.08 cm，經兩名不了解診斷結果的超聲醫師檢查，其中5例均表示無法辨認其IT，另1例中孕期漏診的胎兒NT檢查時測量IT值為0.04 cm。

3 討論

本次研究表明，在11～13+6周獲得胎兒經面部正中矢狀切面時，未患OSB畸形的胎兒可以明確觀察到IT，測量IT內緣的方法的重復性和可靠性較高。而OSB患兒則出現IT消失或測值受限。排除了14周以后IT篩查的原因為，14周以后的胎兒也可以清晰顯示IT，但由于可以很容易發現檸檬征和香蕉征，IT的測量則沒有必要。盡可能早的診斷對于胎兒畸形的意義更大。同時對于操作也有標準的切面，在測量IT時，胎方位盡量選擇仰臥位，胎兒面部朝向探頭，雖然俯臥位能清晰顯示IT，但因顱骨遮擋顱內像腦干等其他結構不能清晰顯示［4］。測量IT的平面選擇正中失狀切面，該切面不僅僅能清晰顯示IT，還能顯示NT和鼻骨以及顱內結構［5］。而且一般用腹部超聲檢查測量IT，因腹部超聲面部正中失狀切面易見，但若需觀察組織器官和頭顱橫切面顱內結構可聯合使用陰道超聲檢查［4-5］。

脊柱裂在我國的發生率為0.274%，其中OSB占30.9%。OSB是胎兒最常見的神經系統畸形之一，其發病率約為1/1 000，胎兒常在圍產期死亡，存活的胎兒也多伴有嚴重的神經功能障礙［6］。胎兒“檸檬頭”和小腦香蕉征是中孕期或晚孕期脊柱裂的經典超聲表現，部分胎兒可出現腦室增寬、合并羊水過多等。在較小孕周時通過矢狀切面可顯示脊柱骨性排列不規則、背部或骶尾部有膨出物，橫切面顯示開放的脊柱成U形，冠狀切面可見分叉狀椎體替代正常椎弓的兩條平行線，可作出明確診斷。確定脊柱缺陷的位置和范圍很重要，這與胎兒神經系統預后相關。缺損位置越高范圍越大，嬰兒將來發生神經系統功能障礙越嚴重。根據我國衛生部《產前診斷技術管理條例》規定，OSB是18～24周超聲篩查應診斷出的六大致死性畸形之一。研究者通常在中孕期進行OSB的篩查，通過一些典型的聲像圖改變，如開放性椎體缺失、軟組織異常及相應的頭部改變來發現OSB的蛛絲馬跡。目前，有報道認為OSB與Arnold-ChiriaII型相關，即小腦扁桃體以及下蚓部、第四腦室、腦干下移進入椎管，脊液滲漏到羊膜腔后，蛛網膜下腔低壓引起腦組織向尾側移位和阻塞性腦積水［7］。因而早期篩查發現羊水中AFP值偏高，也會傾向于是否有OSB的可能而進一步要求彩超檢查，但通常也要等到中孕期。大量超聲人腦顯像研究表明，第四腦室呈低回聲，在從第8周的時候就可辨認，本次研究所探討的既是在早孕期通過對胎兒IT的觀察與測量對OSB進行診斷，這與OSB的大部分病例中第四腦室顯示不清與Chaoui等［8］研究相符合。

本研究通過測量388例孕婦的IT值與頭臀徑，382例均能清晰辨認其IT，6例OSB的胎兒IT無法辨認或者測值偏小。證明了11～13+6周正常胎兒的IT與頭臀徑的線性相關性。同時探討了測量IT值的可操作性，在沒有說明研究目的、也沒有指定某一固定多普勒超聲診斷儀的前提下，醫師均可以辨認胎兒IT。同時選用經腹部超聲，更好的顯示胎兒經面部的正中矢狀切面。胎方位盡量選擇仰臥位，胎兒面部朝向探頭，雖然俯臥位能清晰顯示IT，但因顱骨遮擋顱內像腦干等其他結構不能清晰顯示。測量IT的平面選擇正中矢狀切面，該切面不僅僅能清晰顯示IT，還能顯示NT和鼻骨以及顱內結構。同時探討了11～13+6周正常胎兒IT值的參考范圍，使得早孕期IT值的測量具有可重復性與參考價值。本研究樣本中，有一例胎兒中孕期漏診OSB的診斷，但是回顧性分析其早孕期IT值為0.04 cm，遠遠低于同孕周胎兒IT的平均值，對于幫助早期診斷開放性脊柱裂相關畸形具有重要意義，同時彌補了中孕期篩查的一些不足。同時本項檢查沒有對胎兒及孕婦產生任何危害與副作用，也能夠被大部分孕婦所接受。本檢查項目是在早孕期NT檢查的同時所延伸的，對于醫院科室的開展較為可行，能夠在很大意義上提高早期OSB的診斷。

本研究還存在很多不足。數據樣本量不夠大，對于正常值的范圍還需要大量測值以證明。因出現1例OSB患兒的IT值偏小，說明用IT是否消失來定義診斷標準還不夠準確，勢必需要更多樣本的OSB患者來進行回顧性數據統計。統計方法過于簡單，對于數據分析還可能存在更多可能性。對于胎兒IT測量可能還與很多參數相關，例如孕婦血清指標，胎兒羊水各個成份的指標，也可以加入研究內容，豐富早期胎兒OSB診斷與IT相關性的緊密性與可靠性。IT值測量三次取平均值還是最大值也需要更多的數據支持和更多的資料予以驗證。本次研究和近幾年來學者們的研究數據也有一些差異，這可能也存在著一些地域或者年齡等不同因素，也需要后期補充研究，對于大數據的再統計與分析。

綜上所述，孕11～13+6周IT值測量對OSB具有早期診斷價值，其厚度值與頭臀徑呈線性相關，可重復性強，同時本研究測得的孕11～13+6周IT的正常值范圍對早期測量提供了參考價值，具有臨床推廣意義，尤其對于早期篩查胎兒神經管畸形具有重大意義。