探討腦干海綿狀血管瘤的手術適應證、手術時機、手術入路及手術技巧*

趙 鴿，李喜龍

1.鄭州頤和醫院神經外科，河南 鄭州 450047；2.河南省腫瘤醫院麻醉科，河南 鄭州 450000

海綿狀血管瘤（CAs）又名海綿狀血管畸形（CMs），屬于臨床神經外科常見血管畸形類型，患者主要表現出腦出血、癲癇等相關癥狀，其中腦干屬于顱內CMs好發部位［1］。腦干海綿狀血管瘤（BSCM）是一種位于腦干且由大小不等的薄壁血管構成的海綿狀異常血管瘤病灶組織。該部位反復出血風險極高，且一旦反復出血將會擴大病灶周圍膠質樣變范圍，繼而逐漸形成占位效應，引發嚴重神經功能障礙，積極給予手術治療是重要臨床價值［2］。但由于BSCM病灶位置較深，且周圍分布較為豐富的神經核團及神經傳導纖維，大大增加了手術難度及不良預后風險，因此有必要對BSCM手術相關流程做進一步規范［3］。基于此，本研究將對BSCM手術適應證、時機、入路及技巧進行研究，旨在為臨床規范BSCM手術治療提供指導意見，以期提高BSCM手術治療效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取鄭州頤和醫院2018年10月—2021年5月就診的23例BSCM患者作為研究對象。其中男性15例，女性8例，年齡在32～78歲，平均年齡（53±0.13）歲。納入標準：（1）符合《中樞神經系統海綿狀血管瘤的診斷和治療:專家觀點和規范推薦》［4］診斷標準，經影像學、病理結果證實海綿狀血管瘤，且主體病灶位于腦干；（2）顱內單發病灶；（3）符合外科手術治療適應證；（4）患者家屬共同悉知并簽署同意書。排除標準：（1）病灶組織涉及到丘腦、橋臂、小腦等；（2）接受過其他手術治療失敗的患者；（3）臨床資料數據不完善。

1.2方法

1.2.1 收集資料 收集所有行手術治療的BSCM患者的臨床資料，包括一般人口學特征、臨床癥狀、影像學特征、既往出血史、術前后格拉斯哥結局評分（GOS）、手術治療策略、術后隨訪資料等。

1.2.2 手術治療 本研究患者均為BSCM出血后亞急性期內（末次出血后3～8周）進行顯微手術治療，沿用“兩點法”確定手術入路，以腦干病灶中心為一點，選擇病灶距離腦干表面最近點作為一點，連接兩點進行延伸線作為手術路徑。根據患者病灶特征確定手術路徑。術前采用彌散張量成像（DTI）明確BSCM神經傳導束方向、周圍位置關系、空間形態等，術中于顯微鏡下完成操作，進行電生理輔助監測，確定手術入路后在其表面縱行切開0.5～1 cm，暴露腫瘤組織，并且切開包膜，切除瘤體，盡可能在保護重要功能結構前提下，切除更多的腫瘤組織，若存在發育異常靜脈畸形，需要進行保留。

1.3 觀察指標

評估BSCM患者手術治療效果：采用GOS評分量化評估患者腦部功能狀態，分析術后1周的GOS評分。GOS評分包括1～5級，分數由小到大預后逐漸提高。

分析BSCM患者手術治療結局以及手術入路，分析不同指證對BSCM患者手術治療效果，分析手術時機對BSCM患者手術治療效果的影響。對比GOS評分良好組（5分）、不佳組（1～4分）的各項指標，包括病變直徑、病變矢狀位置、是否侵犯中線、合并發育性靜脈畸形（DVA）、病灶所處深度、術前出血次數、手術時機（急性期、亞急性期）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BSCM患者的一般資料、手術治療結局以及手術入路情況

23例BSCM患者資料如下：男15例，女8例，年齡＜40歲2例，41～60歲17例，＞60歲4例。既往病史中有出現不同程度頭痛嘔吐、面神經麻痹或存在突發性眩暈等癥狀，既往CT證實腦干出血2例，蛛網膜下出血1例。入院CT示四腦室底、橋腦被蓋部為高密度區。手術治療結局：其中19例完整全切除病灶，4例大部分切除病灶，其中1例瘤體巨大，導致入路無法完全暴露切除，1例瘤體出現分葉狀，導致術中殘留，2例合并DVA，無手術死亡病例。手術入路選擇：顳枕下入路13例，側裂入路6例，枕下幕上入路3例，顱后窩中線開顱1例。術后GOS評分為（4.32±0.25）分；有18例預后良好，5例預后不佳，其中2例術后出現意識障礙，1例出現發熱癥狀，2例出現輕微腦水腫。

2.2 不同指證對BSCM患者手術治療效果

BSCM患者手術治療效果影響因素與病變矢狀位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與病變直徑、有侵犯中線、合并DVA、病灶所處深度、術前出血次數存在密切關聯性（P＜0.05），見表1。

表1 不同指證對BSCM患者手術治療效果 例

2.3 手術時機對BSCM患者手術治療效果的影響

手術治療效果與手術時機存在密切關聯性，18例預后良好，其中亞急性期（3～8周）患者預后良好率（94.45%）更高，差異有統計學意義（χ2=4.093，P＜0.05）。

3 討論

外科手術屬于BSCM最有效治療策略，其治療原則在于清除病灶組織，解除病灶的占位效應，預防反復出血及其對神經功能的不良影響。目前臨床主要采用顯微手術［5-6］。針對位于功能區、深部或腦干的無癥狀BSCM患者臨床一般主張保守治療，但對于需要外科手術治療患者手術指征、時機、入路等問題仍頗有爭議。本研究結果顯示，BSCM患者手術治療效果影響因素與病變直徑、有侵犯中線、合并DVA、病灶所處深度、術前出血次數、手術時機存在密切關聯性。因此有必要進一步明確BSCM手術治療相關特征。

手術治療適應證：（1）患者出現病灶反復出血且引發神經功能出血進行性惡化；（2）病灶屬于外生型；（3）病灶突出到腦干表面；（4）病灶直徑＞2 cm；（5）病灶存在明顯占位效應；（6）病灶包膜外出血。由于手術風險與病灶部位存在較大相關性，權衡手術風險及獲益需要考慮到病灶組織位置、直徑及出血史，針對癥狀輕、有1次出血史以及病灶組織位于淺部易及部位者具有較好手術風險獲益比，本研究推薦可積極采用手術切除。針對腦內病灶體積直徑較大者，更易由于占位效應引發腦積水，本研究主張優先考慮手術切除。針對處于重要神經纖維、穿支血管密集、且病程出現侵襲性、出血嚴重者，保守治療已經難以控制，需要積極采取手術切除，但由于該類型手術風險較高，治療過程更需要謹慎。聯合電生理、神經導航等輔助技術圍手術期仔細評估，保護周圍神經纖維，提高手術安全性。手術時機選擇目前臨床主要傾向于BSCM出血后亞急性期內（末次出血后3～8周）進行治療，其原因在于患者一旦出現再出血將可能危及到生命安全，而亞急性期內治療時，病情相對穩定，血腫已經液化，術中辨別病灶組織較急性期更簡單，且血腫壁堅固更有利于病灶輕易切除；而延后到8周以后同樣不利于手術操作，此時組織與血腫出現黏連，血腫呈現機化，會大大增加手術切除難度，且強行切除易增加嚴重手術并發癥。

手術入路有利于充分暴露腦干病灶組織，準確切除病灶，選擇手術入路原則是基于安全減少周圍組織損傷，根據病灶組織生長特征及手術者習慣確定。本研究沿用“兩點法”，選擇距離病變最近的點入路，以最快的速度尋找病灶組織，選擇病灶組織距離腦干表面最近部位做手術入路。目前手術入路研究認為若病灶部位處于中腦背側，建議選擇枕下幕上入路，避免過度牽拉小腦。若病灶部位處于中腦一側，建議選擇顳枕下入路，避免對顳葉過度牽拉；若病灶部位處于中腦前側中央，建議選擇側裂入路；若病灶部位處于于腦橋及延髓背側，建議選擇取顱后窩中線開顱，避免損傷后組顱神經［7］。若BSCM存在突出腦干表面或貼近其軟腦膜情況時，可選擇腦干表面表現出“黃染”區域作為手術入路點，同時入路過程中需要盡可能避開腦干內部神經核團、投射纖維、傳導束等組織。對于BSCM病灶組織較小或腦干表面無“黃染”患者，需要聯合影像學技術輔助尋找并精確病灶部位，如術中超聲、神經導航技術等均可以提供良好輔助效果。針對合并陳舊性出血或其他病灶組織過大患者，需要獲得更大手術空間徹底清除病灶相關組織，臨床一般采用分塊切除，充分利用低功率雙極電凝收縮病變表面，充分且輕柔的分離病灶組織及周圍正常腦干組織，若患者存在DVA則需要保留一定病灶組織，預防出現靜脈回流障礙引發腦干梗死事件。

手術操作中遵循微創原則，盡可能減少術中創傷及無效腦暴露。手術操作過程中盡可能保持精準解剖思路，尋找最佳手術入路，選擇安全區進入，避開重要功能區，盡可能完整清除血腫、切除病灶，杜絕再出血風險，同時按照規范進行操作，需要保護毗鄰重要結構，需要根據患者出血病灶范圍進行切除，盡可能避免牽拉腦干組織，降低損傷風險［8］。術前應用DTI技術可以直觀顯示BSCM周圍空間形態，明確病灶組織對傳導纖維破壞及壓迫具體情況，為術中操作提供指導意見盡可能降低神經傳導纖維二次損傷風險。術中采用體感、運動、聽覺誘發電位等電生理監護輔助顯微手術切除病灶，可以實時監測腦干多組織上下行感覺傳導通路、下行錐體束、聽覺神經中樞等變化情況，預防手術操作對腦干重要結構功能造成損傷。

綜上所述，BSCM手術適應證評估包括病灶所處深度、術前出血次數、直徑，選擇BSCM出血后亞急性期內（末次出血后3～8周）進行治療效果更好，根據病灶組織生長特征及手術者習慣確定最佳手術入路，注意手術操作技巧，提高手術療效及安全性。