運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者早期肢體功能鍛煉康復(fù)效果的影響

張超，許乃上，蘇寧

（1.宿遷市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇宿遷 223800；2.宿遷市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇宿遷 223800）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病及多發(fā)病之一，指腦血管閉塞、痙攣或破裂導(dǎo)致腦局部循環(huán)障礙或腦組織損傷而引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致殘率高及死亡率高等特點(diǎn)[1]。報(bào)道顯示[2]，我國每年腦卒中發(fā)病率為0.2%， 而腦卒中患者的致殘率高達(dá)86.5%。多數(shù)腦卒中患者經(jīng)治療后仍遺留有后遺癥，以偏癱最為常見，患者喪失部分生活自理能力，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前臨床用于改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)手段包括運(yùn)動(dòng)想象療法、視覺反饋訓(xùn)練等， 其中運(yùn)動(dòng)想象療法無需運(yùn)動(dòng)輸出，使患者在反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象過程中，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦內(nèi)某一特定活動(dòng)區(qū)域， 以達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的；視覺反饋訓(xùn)練是建立于鏡像神經(jīng)元理論基礎(chǔ)上的一種康復(fù)療法，可通過激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的目的[3-5]。但臨床對視覺反饋訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)腦卒中偏癱患者的研究較少。 基于此，本次研究選取我院于2020 年1 月—2021 年8 月收治的205 例腦卒中偏癱患者，探討運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練對其康復(fù)效果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的205 例腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中腦卒中偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI 或頭顱CT 確診；（2）處于疾病穩(wěn)定期；（3）年齡＞18 歲；（4）存在肢體功能障礙；（5）影像學(xué)檢查及病歷等資料完整；（6）對該研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并吞咽功能障礙；（2）存在認(rèn)知功能障礙；（3）中途退出研究；（4）合并精神系統(tǒng)疾病；（5）重度營養(yǎng)不良；（6）先天性肢體功能障礙；（7）存在交流、意識(shí)障礙。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組102 例與試驗(yàn)組103 例。 對照組男59 例，女43 例，年齡30～78 歲，平均年齡（51.29±2.48）歲。試驗(yàn)組男60 例，女43 例，年齡32～75 歲，平均年齡（51.19±2.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉。給予患者常規(guī)藥物治療，定時(shí)翻身；指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，如伸展運(yùn)動(dòng)、慢步行走等。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練。 （1）運(yùn)動(dòng)想象療法：選取安靜、暗化空間作為治療室，由康復(fù)醫(yī)生講解訓(xùn)練流程、要求，并示范訓(xùn)練方法，使患者明確需想象的動(dòng)作，而后采用錄音播放或指導(dǎo)語等方法引導(dǎo)患者獨(dú)自想象一遍動(dòng)作并進(jìn)行訓(xùn)練， 與患者一同分析動(dòng)作主要步驟及特征，隨后讓患者回想相關(guān)動(dòng)作，再次采用錄音進(jìn)行完整練習(xí)，每次15 min，每日1 次。 （2）視覺反饋訓(xùn)練：采用視覺反饋訓(xùn)練專用鏡盒指導(dǎo)患者開展肢體訓(xùn)練，要求患者控制雙手進(jìn)行相同動(dòng)作，觀察鏡像中健側(cè)上肢活動(dòng)情況并盡量活動(dòng)患肢， 將鏡像中健肢想象為患肢，通過鏡像反饋信息讓其認(rèn)為可自行控制雙手，指導(dǎo)患者完成不同動(dòng)作任務(wù)，如腕關(guān)節(jié)屈伸、拇指外展、前臂旋前及旋后、打字、抓取不同大小物體、翻書及拿捏生活用品等，每次15 min，每日1 次。

兩組均持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能

采用Carroll 手功能評定量表（UEFT）、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）于干預(yù)前1 d、干預(yù)后1 個(gè)月進(jìn)行評估，其中UEFT 共計(jì)33 個(gè)條目，總分99 分，評分與手部功能成正比；FMA 共計(jì)4 個(gè)維度，即關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛、運(yùn)動(dòng)、感覺、平衡，總分100 分，評分與肢體運(yùn)動(dòng)功能成正比。

1.3.2 肢體平衡功能

采用軀干控制能力測試量表（TCT）、Berg 平衡量表（BBS）于干預(yù)前1 d、干預(yù)后1 個(gè)月進(jìn)行評估，其中TCT 總分100 分， 評分與軀干控制能力成正比；BBS共計(jì)14 個(gè)條目，總分56 分，評分與肢體平衡功能成正比。

1.3.3 日常生活能力

采用Barthel 指數(shù)于干預(yù)前1 d、干預(yù)后1 個(gè)月進(jìn)行評估，共計(jì)10 個(gè)條目，總分100 分，評分與日常生活能力成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評分對比

干預(yù)前1 d，兩組UEFT、FMA 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 試驗(yàn)組干預(yù)后1 個(gè)月的UEFT、FMA 評分均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評分比較[(±s)，分]

表1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評分比較[(±s)，分]

組別時(shí)間UEFT FMA對照組（n=102）試驗(yàn)組（n=103）t 值P 值對照組（n=102）試驗(yàn)組（n=103）t 值P 值干預(yù)前1 d干預(yù)后1 個(gè)月46.88±5.26 46.79±5.18 0.123 0.901 62.56±5.88 79.64±5.28 21.886 0.000 50.16±4.99 50.21±4.53 0.075 0.940 65.49±7.21 78.26±8.44 11.642 0.000

2.2 兩組肢體平衡功能及日常生活能力對比

干預(yù)前1 d， 兩組TCT、BBS 及Barthel 指數(shù)評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組干預(yù)后1 個(gè)月的TCT、BBS 及Barthel 指數(shù)評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肢體平衡功能及日常生活能力比較[(±s)，分]

表2 兩組肢體平衡功能及日常生活能力比較[(±s)，分]

組別時(shí)間TCT BBS Barthel 指數(shù)對照組（n=102）試驗(yàn)組（n=103）t 值P 值對照組（n=102）試驗(yàn)組（n=103）t 值P 值干預(yù)前1 d干預(yù)后1 個(gè)月37.32±4.87 37.21±4.57 0.166 0.867 68.26±5.16 80.59±5.54 16.485 0.000 20.26±2.35 20.56±2.27 0.929 0.353 25.77±3.99 38.26±3.47 23.921 0.000 42.19±5.23 42.69±5.07 0.695 0.487 60.26±5.75 74.29±5.87 17.285 0.000

3 討 論

腦卒中在我國發(fā)病率較高， 多見于老年人群，且男性患者多于女性，若無法得到及時(shí)、有效的治療，可引起患者意識(shí)障礙、昏迷甚至死亡[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步， 多數(shù)腦卒中患者可經(jīng)治療后脫離生命威脅，但會(huì)遺留不同后遺癥，例如偏癱，需指導(dǎo)患者開展康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)。

本研究中試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后1 個(gè)月的UEFT 評分、FMA 評分、TCT 評分、BBS 評分及Barthel 指數(shù)評分均高于對照組，提示聯(lián)合干預(yù)可促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能改善，并提高肢體平衡功能，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)。 分析原因?yàn)椋\(yùn)動(dòng)想象療法主要通過指導(dǎo)患者進(jìn)行想象運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)技巧形成，在此過程中改善其肢體協(xié)調(diào)模式，并給予肢體肌肉更多的技能訓(xùn)練機(jī)會(huì)，幫助患者學(xué)習(xí)并完成相關(guān)活動(dòng)[7-9]。 由于腦卒中偏癱屬于不完全性癱瘓的一種，若患者想產(chǎn)生隨意動(dòng)作必須先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)意念，才可控制肢體伸展、抓握等運(yùn)動(dòng)， 而運(yùn)動(dòng)想象療法則通過反復(fù)強(qiáng)化這一過程，對腦至肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行刺激，通過運(yùn)動(dòng)意念達(dá)到快速形成運(yùn)動(dòng)反射弧的目的[10]。 腦卒中偏癱患者早期康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法，有利于對休眠突觸及潛伏通路活化而形成新的神經(jīng)通路，以改善腦血流情況，降低神經(jīng)受損程度[11]。 視覺反饋訓(xùn)練建立在鏡像神經(jīng)元基礎(chǔ)上，為患者在視覺中構(gòu)建出一個(gè)“完全自我”的假象，通過視覺刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，讓其將鏡中成像看作“真正”的自己，在完成各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練過程中，提高患者穩(wěn)定度指數(shù)、中間/旁側(cè)穩(wěn)定指數(shù)等，激活患側(cè)腦部肢體對應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層中M1 區(qū)，由此調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性反應(yīng)，促使患者適應(yīng)并應(yīng)對外界環(huán)境改變。其作用機(jī)制在于：（1）視覺是人體知覺中重要部分，其重要性甚至超過觸覺、本體感覺等，應(yīng)用視覺反饋訓(xùn)練可讓個(gè)體通過查看鏡中一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)情況，達(dá)到激活同側(cè)腦部肢體對應(yīng)運(yùn)動(dòng)皮層中M1 區(qū)的目的；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性特點(diǎn)，對外界環(huán)境改變具有一定適應(yīng)及反應(yīng)能力，開展視覺反饋訓(xùn)練可通過人體面對內(nèi)外部環(huán)境刺激而做出行為改變，以達(dá)到重塑神經(jīng)系統(tǒng)的目的[12]。 平衡能力是人體姿勢維持的基本能力之一， 人體保持平衡不僅要依靠本體感覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)及神經(jīng)中樞系統(tǒng)，還需依靠視覺系統(tǒng)，將運(yùn)動(dòng)想象療法與視覺反饋訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)， 可對視覺、本體感覺等產(chǎn)生刺激，以維持人體平衡能力，并促進(jìn)患者日常生活能力提高。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合視覺反饋訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善肢體平衡功能。