綜合注意力訓練對腦卒中恢復期患者認知功能及日常生活能力的影響

李穎，張昕煜

（北京市平谷區中醫醫院康復科，北京 101200）

流行病學調查顯示，約2/3急性腦卒中患者會出現不同程度的卒中認知障礙（PSCI），約1/3的卒中后非癡呆（PSCI-ND)進展成卒中后癡呆(PSD)[1]。認知障礙可影響患者的視空間能力、語言能力、執行功能、注意力、軀體、行為和情緒，其中注意力障礙對患者的遠期影響明顯超過軀體障礙[2-3]。腦卒中后注意力障礙會對患者的運動功能、認知功能和日常生活能力造成不利影響，因此，及時改善注意力障礙有利于減輕患者殘障，促進其回歸社會，對PSCI患者的整體康復有著重要意義[4]。認知訓練是指人的心里活動對外界事物的指向和集中，包括感覺、思維、活動等[5]。綜合注意力訓練能從多方面、多角度設計訓練內容，為患者提供廣度、維持和警覺、選擇、分配、轉移和綜合能力等不同角度的訓練，有利于恢復患者殘留的機體功能，改善患者預后。基于以上背景，該研究納入2020年5月—2021年5月該院收治的64例腦卒中恢復期患者進行研究，觀察在認知訓練基礎上輔以綜合注意力訓練對改善患者認知功能及日常生活能力的效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市平谷區中醫醫院康復科收治的腦卒中恢復期患者64例為研究對象。納入標準：（1）腦卒中發病后1～12個月，經腦CT或MRI證實存在腦梗死或腦出血責任病灶者；（2）年齡18～80歲者；（3）能配合檢查和訓練者；（4）蒙特利爾認知評估量表（Mo-CA）≤26分，或簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分不正常者（文盲≤17分，小學程度≤20分，中學程度程度≤22分，大學程度≤24分）；（5）卒中前未出現認知功能障礙者。排除標準：（1）并發癥狀明顯的其他非卒中性神經疾病，如帕金森氏病、多發性硬化、癡呆、皮質下動脈硬化性腦病等；（2）發病時并發其他嚴重的心、肺、腎功能不全，嚴重的肝功能損害、惡性腫瘤等；（3）卒中后伴有嚴重認知障礙、嚴重感覺性失語、混合性失語、精神障礙等不能配合治療；（4）經臨床醫師評估確定長期服用對認知功能存在明顯影響藥物；（5）存在卒中后焦慮抑郁。該研究經院醫學理論委員會批準。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組32例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受營養腦神經、改善腦代謝、穩定斑塊、降血糖、降血壓等常規治療。

對照組進行認知訓練，包括記憶力、注意力、計算力、定向力、視空間能力和執行能力訓練等內容，可選擇適當的輔助工具例如計算機，采用D-Box蝶樂康上肢與認知整合評測訓練系統（北京蝶禾誼安信息技術有限公司），記憶力可選用計算機雙詞再認模塊、圖片記憶模塊、人臉記憶模塊等；注意力可選用計算機找不同模塊、stroop、視覺追蹤模塊；計算力選用計算機數字計算模塊；定向力可結合實際環境訓練；執行能力可以采用圖片分析、排序、場景分類、瑞文測驗等。認知訓練30 min/d，3 d/周，共治療8周。

觀察組進行綜合注意力訓練聯合認知訓練。認知訓練方法同對照組，20 min/d，3 d/周，共治療8周。綜合注意力訓練采用舒爾特方格注意力訓練軟件進行：（1）廣度訓練：在同一時間內向患者快速呈現一定數量的數字、圖片及木塊等，讓其說出所呈現物品的類型和數量。（2）維持和警覺訓練：可以采用找詞訓練、菜單訓練、電話簿訓練、閱讀短文訓練等。（3）注意選擇訓練：可選用計算機stroop模塊訓練，也可在患者進行一項活動時播放錄音，使其在相關聽覺刺激或視覺刺激中進行選擇和鑒別，錄音的內容可根據患者興趣決定。（4）注意分配訓練：如讓患者同時進行兩種作業，或舒爾特方格訓練等。（5）注意轉移訓練：為患者準備兩種不同的作業，當治療師發出指令時患者要停止當前的作業并轉向另一項。治療師可根據患者注意障礙的特點選擇訓練方案，由易到難，逐步提高其注意力。綜合注意力訓練10 min/d，3 d/周，共治療8周。

1.3 觀察指標

在治療前及治療4、8周后對患者的認知功能、注意力、日常生活能力進行評估。采用MMSE量表評價患者的認知功能，量表包括30項，涵蓋結構模仿能力、表達能力、理解能力、記憶能力、計算能力、辨認能力、復述能力、時間地點定向力等，各項得分0～1分，總分0～30分，得分越高表示患者認知功能越好。采用MoCA評價患者的注意力，包括注意、語言、抽象、延遲回憶、視空間與執行功能五個維度，各維度得分0～6分，總分0～30分，得分越高表示患者注意力越好。由于認知功能和受教育情況相關，因此以上兩量表在評價時需結合患者受教育情況進行評分。采用改良Barthel指數（MBI）評價患者的日常生活能力，共包含10項內容，總分0～100分，分值越高表明患者日常生活能力越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 MMSE評分比較

兩組患者治療前的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MMSE評分均明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者MMSE評分[（±s），分]

表2 對比兩組患者MMSE評分[（±s），分]

組別治療前治療4周后 治療8周后觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值16.21±2.12 16.19±2.25 0.036 0.970 25.03±2.96 20.85±2.57 6.032 0.000 29.14±1.85 24.92±1.63 9.681 0.000

2.2 MoCA評分比較

兩組患者治療前的各項MoCA評分及總分比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的注意、語言、抽象、延遲回憶、視空間與執行功能及MoCA總分均明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者MOCA評分[（±s），分]

表3 對比兩組患者MOCA評分[（±s），分]

指標時間觀察組（n=32)對照組（n=32)t值 P值注意語言抽象延遲回憶視空間與執行功能總分治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后治療前治療4周后治療8周后1.52±0.72 2.67±0.84 3.49±0.89 1.42±0.50 2.53±0.96 3.17±1.26 1.16±0.45 2.23±0.43 3.38±0.50 1.14±0.42 2.29±0.65 3.37±0.48 2.07±0.85 2.83±1.07 3.59±0.75 18.42±2.52 20.15±2.78 21.97±3.05 1.74±0.77 2.10±0.90 3.05±0.87 1.61±0.67 1.93±0.81 1.19±0.90 1.23±0.50 1.98±0.53 2.64±0.55 1.17±0.46 1.86±0.73 2.94±1.05 2.04±0.82 2.38±0.95 3.12±0.84 18.38±2.57 19.41±2.94 20.29±3.18 1.180 2.619 1.999 1.285 2.702 3.580 0.588 2.072 5.631 0.272 2.488 3.679 0.143 4.372 2.361 0.062 1.034 2.156 0.242 0.011 0.049 0.203 0.008 0.000 0.558 0.042 0.000 0.786 0.015 0.000 0.886 0.000 0.021 0.950 0.304 0.034

2.3 MBI評分比較

兩組患者治療前的MBI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MBI評分均明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對比兩組患者BI指數[（±s），分]

表4 對比兩組患者BI指數[（±s），分]

組別治療前治療4周后 治療8周后觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值8.52±1.16 8.64±1.12 0.420 0.675 30.14±2.05 23.96±2.85 9.957 0.000 59.07±4.82 40.79±5.01 14.874 0.000

3 討論

綜合注意力訓練與認知訓練均可改善患者的認知功能及日常生活能力，但相對于傳統的認知訓練，綜合注意力訓練能更有效低提高患者的認知能力及日常生活能力，在記憶、延遲回憶能力及語言流暢性等方面的表現更優。腦卒中導致的認知障礙可表現為輕度認知障礙到癡呆等不同程度的癥狀，在早期進行干預有助于延緩癡呆的發生，改善患者生活質量[6]。于洋等[7]的研究顯示早期干預不僅可以顯著提高腦卒中患者的認知功能，還可以確切改善患者的日常生活能力。

注意力是認知功能中較為重要的認知域，對注意力的訓練可提高患者的注意選擇、執行控制、注意維持等能力，這對于改善認知功能和促進自我管理能力的恢復有重要意義[8]。注意力訓練能提高患者對疾病的認識程度，使其更好地理解及依從治療方案，對患者認知功能和日常生活能力的整體提高起到重要支持作用。部分研究顯示，認知訓練的效果具有遷移性，即針對一個認知域進行訓練，可以同時提升本認知域和其他認知域的表現[9]。注意力的良好保持是大腦進行事物感知、思維、記憶等的認識活動基本條件[10]。只有人的心理活動集中于外界事物，才會對其產生記憶，而注意力下降的患者往往不能集中注意力，對于信息的輸入、加工及輸出的能力降低，不能排除外界刺激的干擾[11]。綜合注意力訓練能提高患者的注意綜合能力，進而加強其對外界新事物的感知能力，提高對需要學習的新任務的分析掌握能力，加強大腦進行工作記憶的能力，從而提高患者的記憶及延遲回憶能力。該次研究結果顯示，兩組治療前的MMSE評分、MoCA評分、MBI評分比較，組間差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MMSE評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療4、8周后的注意、語言、抽象、延遲回憶、視空間與執行功能及MoCA總分均明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療4、8周后的MBI明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明綜合注意力訓練在改善患者認知功能方面起到了積極的作用。

綜上所述，綜合注意力訓練能改善腦卒中恢復期患者的認知功能及日常生活能力，對于腦卒中后注意力及記憶能力下降較為突出患者的治療效果優于傳統認知訓練，值得臨床推廣。