早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥顱腦外傷患者康復(fù)質(zhì)量及炎癥因子水平的影響

葉經(jīng)緯，張立，孫健，沈鳥松

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇張家港 215600）

重癥顱腦外傷屬于機(jī)體耗能較大的一類疾病，患者傷后多處于高分解應(yīng)激狀態(tài)，耗能約為正常人的10倍，腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子均在其高應(yīng)激狀態(tài)中呈現(xiàn)高表達(dá)，導(dǎo)致患者對(duì)營養(yǎng)成分、能量的需求與健康狀態(tài)下相比較大，而合理選擇營養(yǎng)支持方式對(duì)其康復(fù)質(zhì)量的提升、炎癥反應(yīng)的抑制有重要意義[1]。既往常用的腸外營養(yǎng)支持雖可利用中心靜脈輸液的方式維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，但長期應(yīng)用或難以充分鍛煉到患者的胃腸功能；與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠較好地鍛煉到個(gè)體胃腸道功能，阻止病菌移位[2]。于重癥顱腦外傷患者傷后早期合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持或有助于全面改善其機(jī)體高應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)消化功能恢復(fù)。基于此，本研究選擇2017年2月—2020年11月本院神經(jīng)外科接收的106例重癥顱腦外傷患者為對(duì)象，分析早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)其康復(fù)質(zhì)量、炎癥因子水平的影響，旨在為臨床重癥顱腦外傷早期治療提供建議，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科接收的106例重癥顱腦外傷患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組（n=53）及觀察組（n=53）。對(duì)照組中男31例，女22例；年齡為27～51（38.14±6.15）歲；病癥：13例為顱骨骨折，11例為腦挫裂傷，8例為腦內(nèi)血腫，9例為硬腦膜外血腫，12例為硬腦膜下血腫。觀察組中男33例，女20例；年齡為27～52（39.09±6.04）歲；病癥：13例為顱骨骨折，12例為腦挫裂傷，7例為腦內(nèi)血腫，11例為硬腦膜外血腫，10例為硬腦膜下血腫。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)此次前瞻性研究開展，患者家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《第4版美國重型顱腦損傷診療指南》中重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）低于8分；出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷等典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期不少于14 d；合并顱腦部位惡性腫瘤、神經(jīng)功能障礙者；合并腸梗阻、小腸缺血等消化道癥狀者。

1.2 方法

入院即為兩組患者提供降顱壓、護(hù)腦、抗酸、抗感染、穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)等常規(guī)治療。

對(duì)照組于傷后1 d采用腸外營養(yǎng)支持，使用脂肪乳劑、葡萄糖等作為營養(yǎng)輸注成分，基于患者當(dāng)前所需熱量進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管輸注，維持腸外營養(yǎng)劑輸注量為所需熱量的50%。后續(xù)視患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)為鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

觀察組于傷后1～2 d開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，采用14號(hào)鼻導(dǎo)管持續(xù)泵注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：0.75 kcal/mL]，初始泵注速度控制在30 mL/h，48 h后泵注速度上調(diào)至80～100 mL/h，每泵注5 h后休息1 h，檢查患者胃殘余量，根據(jù)胃殘余量調(diào)節(jié)泵注速度。胃殘余量不超過100 mL可加快泵注速度，胃殘余量100～200 mL可維持目前的泵注速度，若>200 mL則減慢泵注速度。定期清理患者口、鼻腔分泌物，確保患者無誤吸、反流，一旦出現(xiàn)誤吸或反流需及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓，若患者出現(xiàn)腸梗阻、頻繁腹瀉等不良反應(yīng)則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持直至癥狀緩解后重新開始。早期應(yīng)對(duì)合并糖尿病者的血糖值進(jìn)行密切監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)支持治療期間的胰島素用量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的微型營養(yǎng)評(píng)定法（MNA）評(píng)分及炎癥因子水平，并比較兩組的營養(yǎng)狀況。（1）MNA評(píng)分從人體測量（體質(zhì)量指數(shù)、小腿圍等）、整體評(píng)定（居住方式、活動(dòng)能力、疾病情況等）、膳食評(píng)定（消化功能、進(jìn)餐頻次等）及受測者對(duì)自身營養(yǎng)狀況的評(píng)估4個(gè)方面對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～30分，17分為分界值，低于17分則確定為營養(yǎng)不良，17分以上者，分?jǐn)?shù)與營養(yǎng)狀況成正比[4]。（2）分別于治療前1 d、出院當(dāng)日，抽取兩組空腹外周靜脈血3 mL，6 000 r/min離心12 min，提取上清后，使用全自動(dòng)血液分析儀（廣州埃克森生物科技有限公司，EH8530型，粵械注準(zhǔn)20152401250），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。（3）采用全自動(dòng)血液分析儀以比色法檢測血紅蛋白（Hb）含量，采用雙縮脲法檢測血清總蛋白（TP）水平；采用流式細(xì)胞儀（北京指真生物科技有限公司，CytoFocus421型，京械注準(zhǔn)20212220543）檢測外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（PBL）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、MNA評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MNA評(píng)分比較

治療前1 d，兩組的MNA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)日，兩組的MNA評(píng)分均高于治療前1 d，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MNA評(píng)分比較[(±s），分]

表1 兩組治療前后MNA評(píng)分比較[(±s），分]

組別治療前1 d 出院當(dāng)日t值 P值觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值19.78±1.45 19.76±1.48 0.048 0.953 26.74±1.57 24.75±1.38 4.760 0.008 16.283 12.330 0.000 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前1 d，兩組的TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)日，兩組的各項(xiàng)炎癥因子水平均低于治療前1 d，且觀察組各項(xiàng)因子水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較[（±s），mmol/L]

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較[（±s），mmol/L]

注:與同組治療前1 d相比，#P＜0.05

組別TNF-α治療前1 d 出院當(dāng)日IL-6治療前1 d 出院當(dāng)日IL-8治療前1 d 出院當(dāng)日觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值21.80±4.37 21.73±4.25 0.057 0.941 8.60±0.78#9.16±0.62#2.810 0.035 7.28±1.52 7.24±1.63 0.090 0.882 2.48±0.51#3.08±0.52#4.119 0.018 5.18±0.29 5.19±0.26 0.128 0.815 2.23±0.81#3.17±0.67#4.471 0.013

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

治療前1 d，兩組的TP、PBL、Hb水平比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院當(dāng)日，兩組的各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于治療前1 d，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s）

表3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較(±s）

注:與同組治療前1 d相比，*P＜0.05

組別TP（g/L）治療前1 d 出院當(dāng)日PBL（×109/L）治療前1 d 出院當(dāng)日Hb（g/L）治療前1 d 出院當(dāng)日觀察組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值55.14±12.92 54.80±13.01 0.093 0.879 78.15±12.52*66.56±11.30*3.436 0.029 0.62±0.31 0.61±0.39 0.100 0.865 3.94±0.51*3.42±0.48*3.712 0.025 104.39±14.52 104.57±14.72 0.044 0.957 136.47±13.18*127.58±12.04*2.490 0.042

3 討 論

重癥顱腦外傷患者傷后處于高應(yīng)激狀態(tài)，組織代謝較旺盛且免疫機(jī)制較弱，較易繼發(fā)炎癥反應(yīng)；若此類病理性反應(yīng)未得以控制，往往會(huì)導(dǎo)致患者能量消耗劇增、蛋白質(zhì)丟失量上升，破壞腸道屏障功能，加劇細(xì)菌移位，形成惡性循環(huán)[5]。盡快阻止腸道細(xì)菌移位、降低患者炎癥反應(yīng)水平、增強(qiáng)患者免疫力是防止其后期繼發(fā)感染及多器官功能損傷的關(guān)鍵，而早期營養(yǎng)支持治療常被作為改善微循環(huán)的重要手段。本研究就早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥顱腦外傷治療中的效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該治療在抑制炎癥反應(yīng)、改善營養(yǎng)狀況及預(yù)后質(zhì)量等方面作用顯著。

3.1 對(duì)炎癥反應(yīng)的影響

重癥顱腦外傷患者傷后早期會(huì)受到腦組織損傷的影響，出現(xiàn)免疫系統(tǒng)抗原異常激活的情況，進(jìn)而形成強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子過量產(chǎn)生，介導(dǎo)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)、加劇繼發(fā)性腦損傷相關(guān)癥狀[6]。由此可見，防治繼發(fā)性腦損傷的形成與發(fā)展，需要為患者提供充分的能量支持，以維持免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性，阻止免疫系統(tǒng)抗原異常活化。早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持雖能起到營養(yǎng)成分補(bǔ)充的效果，但長期依賴靜脈輸注通道可導(dǎo)致腸黏膜萎縮，破壞腸道抑菌屏障，不利于抑制炎癥反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)較符合人體生理特點(diǎn)，于傷后1 d即開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療有利于患者胃腸道盡早吸收營養(yǎng)素，促使所吸收的營養(yǎng)物質(zhì)推動(dòng)受損腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)改善，滿足機(jī)體免疫系統(tǒng)的能量需求，防止相關(guān)抗原異常激活導(dǎo)致內(nèi)毒素、菌群移位[7]。在機(jī)體營養(yǎng)需求得以滿足的情況下，高應(yīng)激損傷所導(dǎo)致的免疫紊亂癥狀得以糾正，免疫應(yīng)答功能獲得合理調(diào)節(jié)，機(jī)體免疫機(jī)制恢復(fù)正常后，炎癥因子活性自然得到抑制。本研究中，觀察組治療后的各項(xiàng)炎癥因子水平均低于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可抑制重癥顱腦外傷患者的炎癥反應(yīng)。

3.2 對(duì)營養(yǎng)狀況的影響

重癥顱腦外傷所致高應(yīng)激狀態(tài)會(huì)加速機(jī)體蛋白質(zhì)流失，同時(shí)破壞免疫平衡，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，擾亂微循環(huán)，損害胃腸道屏障功能，阻礙營養(yǎng)底物經(jīng)小腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)[8]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠?qū)δc道起到刺激作用，這對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸激素分泌水平有積極意義；在腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃腸激素水平進(jìn)行調(diào)節(jié)后，腸道物質(zhì)代謝、血液灌注均獲得改善，重癥顱腦外傷所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)不易對(duì)腸黏膜造成不利影響，腸道抑菌屏障逐漸得以修復(fù)，進(jìn)而可有效阻止細(xì)菌的定植或移位，同時(shí)促進(jìn)營養(yǎng)底物經(jīng)修復(fù)后的腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)，逐漸改善患者營養(yǎng)狀況。在營養(yǎng)狀況得到改善后，患者身體代謝能量需求得以滿足，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的內(nèi)循環(huán)紊亂、功能減退等均能夠通過營養(yǎng)輸注得到糾正，腦部高應(yīng)激狀態(tài)自然得以改善，患者可盡快開展相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。本研究中，觀察組治療后的各項(xiàng)營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平及MNA評(píng)分均高于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)可提升重癥顱腦外傷患者的康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，重癥顱腦外傷患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)可抑制其血清炎癥因子活性，同時(shí)改善其營養(yǎng)狀況和預(yù)后，提升康復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣使用。