以間斷時間序列法分析帶量采購政策對中標他汀類藥物使用影響*

趙耀偉，王成亮 ，閆彬，閆娟娟

(山西中醫(yī)藥大學1.中藥與食品工程學院；2.山西中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，晉中 030619)

2018年國家醫(yī)療保障局成立，實施了“4+7”城市藥品集中采購試點，并于2019年擴圍覆蓋至25個地區(qū)，至此已開展了六批七輪藥品帶量采購。藥品帶量采購旨在通過“以量換價”、藥企競標的方式，降低中標藥品價格，減少藥品銷售灰色利潤，促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，降低群眾用藥負擔[1-2]。2019年12月1日，山西省公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍結(jié)果，并制定了醫(yī)保支付標準與采購協(xié)同、鼓勵使用集中采購藥品等配套政策。本研究選取以心病科為重點科室、心血管用藥結(jié)構(gòu)豐富且藥品購銷數(shù)據(jù)完善的山西省某三甲醫(yī)院為樣本，采用間斷時間序列的方法，分析第一批帶量采購中標他汀類藥在政策執(zhí)行前后采購量與采購金額的變化，探究帶量采購政策對醫(yī)療機構(gòu)藥品使用的影響，為促進合理用藥和完善帶量采購政策提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用米內(nèi)網(wǎng)藥品招投標數(shù)據(jù)庫中藥品價格信息，提取山西省他汀類藥品價格數(shù)據(jù)。利用山西某三甲醫(yī)院的藥品管理信息系統(tǒng)提取該院2018年12月—2021年5月連續(xù)30個月阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的相關(guān)信息，主要包括采購時間、藥品通用名、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、月度采購量與采購金額等。

1.2研究方法 作為評估政策干預(yù)縱向效果最強的準試驗研究設(shè)計[3]，間斷時間序列是控制干預(yù)前回歸趨勢對序列的影響，通過比較和檢驗序列在干預(yù)點上干預(yù)前后結(jié)果變量的即刻水平改變和干預(yù)前后兩段回歸斜率改變，進而評價干預(yù)措施的有效性[4]。因此，本研究采用間斷時間序列研究方法，將2019年12月設(shè)為干預(yù)點，2018年12月—2019年11月共12個月為政策執(zhí)行前；2019年12月—2021年5月共18個月為政策執(zhí)行后，以藥品采購量和采購金額為分析指標，模擬間斷時間序列模型。

研究數(shù)據(jù)通過Cumby-Huizinga的檢驗[5]，以判定數(shù)據(jù)是否存在自相關(guān)，從而得以進行后續(xù)的研究。通過檢驗結(jié)果可以得出，本研究所用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀采購金額均可能存在著1階自相關(guān)，兩組數(shù)據(jù)均需PW(Prais-Winsten)回歸方法去除樣本自相關(guān)性。四組數(shù)據(jù)具體檢驗結(jié)果見表1，表2。

表2 瑞舒伐他汀月度采購量和金額Cumby-Huizinga檢驗 Tab.2 Cumby-Huizinga test of rosuvastatin monthly purchase quantity

因此，構(gòu)建間斷時間序列模型如下：

Yt=β0+β1×T1+β2×T2+β3×T3+εt

其中Yt是因變量，T1為研究觀察期內(nèi)代表月度的連續(xù)時間變量，取值范圍為[0，29]，依次與觀測點對應(yīng)；T2為分類變量，在政策執(zhí)行前后分別賦值0和1；T3為政策之后的時間序列，政策執(zhí)行前與政策執(zhí)行時賦值為0，改革后依次取值“1，2，3……”；εt代表隨機誤差。β0為指標初始水平的估計值；β1為政策執(zhí)行前因變量的變化趨勢，即帶量采購前藥品月度采購量或采購金額的變化斜率；β2表示政策干預(yù)點的瞬間因變量的變化，即帶量采購政策后藥品月度采購量或采購金額瞬間水平的變化；β3表示政策執(zhí)行后因變量變化的改變量；β1+β3表示政策執(zhí)行后藥品月度采購量與采購金額的變化趨勢，即帶量采購政策后藥品月度采購量或采購金額的變化斜率。本研究運用stata15進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1帶量采購政策對他汀類藥品價格的影響 以聯(lián)盟地區(qū)山西省公布的藥品招標價格為例，通過對帶量采購政策執(zhí)行前后中標他汀類藥品價格對比發(fā)現(xiàn)，中標品阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的價格都有所下降，中標品齊魯制藥(海南)有限公司生產(chǎn)的阿托伐他汀鈣片招標價僅為每盒2.8元，南京正大天晴藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片政策前后價格降幅達89.80%。長期占據(jù)市場份額的原研藥，在此次政策執(zhí)行后，也出現(xiàn)了首次降價，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的阿托伐他汀鈣片價格降幅22.95%，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片價格降幅21.19%。其他同品種不同廠家的藥品也出現(xiàn)不同程度的降價。具體價格變化見表3。

表3 山西省他汀類藥品價格及降幅 Tab.3 Prices and declines of statins in Shanxi Province

2.1帶量采購政策對中標他汀類藥品采購量的影響 帶量采購政策執(zhí)行之前，阿托伐他汀月度采購量整體呈現(xiàn)上升趨勢(β1=6.053，P>0.1)；在政策執(zhí)行的當月，采購量較上月變化水平較大，但政策執(zhí)行瞬間的變化量差異無統(tǒng)計學意義(β2=106.2，P>0.1)；政策執(zhí)行之后，阿托伐他汀的月度采購量同政策執(zhí)行前整體都呈現(xiàn)上升趨勢(β1+β3=7.560，P>0.1)。瑞舒伐他汀月度采購量變化基本趨于穩(wěn)定，呈現(xiàn)較緩慢上升趨勢(β1=0.160，P>0.1)；政策執(zhí)行當月采購量明顯增大且政策實施的瞬間變化量(β2=89.54，P<0.01)差異有統(tǒng)計學意義；政策執(zhí)行之后，瑞舒伐他汀的月度采購量整體仍呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(β1+β3=5.191，P<0.01)。見表4。

表4 帶量采購政策前后他汀類藥品采購量的變化 Tab.4 Changes of statins purchased quantity before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀與瑞舒伐他汀同屬于第一批帶量采購中標品，月度采購量的變化趨勢基本一致，政策執(zhí)行之前采購量呈緩慢上升趨勢，政策執(zhí)行之后整體采購量明顯增大，采購量變化呈上升趨勢。根據(jù)阿托伐他汀月度采購量數(shù)據(jù)可以看出，兩種藥品在政策執(zhí)行前維持在穩(wěn)定月度用量且水平變化趨勢不明顯，政策執(zhí)行后中標品的采購量明顯上升，通過該醫(yī)院的月度具體采購量數(shù)據(jù)分析，阿托伐他汀的采購量一直高于瑞舒伐他汀且政策執(zhí)行后兩種藥品的月度平均采購量均是政策前的約2.4倍。政策執(zhí)行后阿托伐他汀月度采購量變化趨勢同政策執(zhí)行前基本一致且差異不顯著，瑞舒伐他汀的月度采購量變化趨勢同政策執(zhí)行前差異顯著。如圖1、圖2。

圖1 政策執(zhí)行前后阿托伐他汀月度采購量的變化 Fig.1 Changes of atorvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

圖2 政策執(zhí)行前后瑞舒伐他汀月度采購量的變化 Fig.2 Changes of rosuvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

2.2帶量采購政策對中標他汀類藥品采購費用的影響 阿托伐他汀在政策執(zhí)行之前，月度采購金額呈上升趨勢(β1=407.2，P>0.1)，但瑞舒伐他汀月度采購金額呈下降趨勢(β1=-416.8，P>0.1)。政策執(zhí)行當月，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀月度采購金額均出現(xiàn)斷崖式下降，差異均有統(tǒng)計學意義(β2=-49 364.8，P<0.01；β2=-40 598.7，P<0.01)。政策執(zhí)行之后，阿托伐他汀的月度采購金額呈現(xiàn)下降趨勢(β1+β3=-791.1，P>0.1)，瑞舒伐他汀的月度采購金額呈現(xiàn)緩慢上漲趨勢(β1+β3=134.8，P>0.1)。見表5。

表5 帶量采購政策前后他汀類藥品采購金額的變化 Tab.5 Changes in the purchase amount of statins before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的采購費用在受政策干預(yù)之后，均呈現(xiàn)斷崖式下降，受政策影響明顯。根據(jù)該醫(yī)院兩種藥品的具體月度采購金額數(shù)據(jù)分析，政策執(zhí)行后兩種產(chǎn)品的平均月度采購金額均占政策執(zhí)行前的約14%，即相比政策執(zhí)行前總費用節(jié)省了86%。政策執(zhí)行后阿托伐他汀由政策執(zhí)行前緩慢增長趨勢變?yōu)榫徛陆第厔荩鹗娣ニ∮删徛陆第厔葑優(yōu)榫徛鲩L趨勢。但是兩產(chǎn)品在政策執(zhí)行前后的采購金額變化趨勢均不顯著。見圖3、圖4。

圖3 政策執(zhí)行前后阿托伐他汀月度采購金額變化 Fig.3 Changes of monthly purchase amount of atorvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

圖4 政策執(zhí)行前后瑞舒伐他汀月度采購金額的變化 Fig.4 Changes of monthly purchase amount of rosuvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

3 討論

3.1帶量采購政策促使藥品價格下降 帶量采購政策執(zhí)行后，中標他汀類藥品價格大幅下降，且醫(yī)院用量顯著增大，促使通用名相同的非中標品、原研藥也積極采取降價措施以獲得流標后的商機[6]；藥品價格的降低使老百姓用藥負擔大大降低，可以切實感受到政策帶來的實惠；使醫(yī)療機構(gòu)的采購費用降低，有效節(jié)省了醫(yī)保開支，醫(yī)保將騰挪更多空間用于覆蓋專利創(chuàng)新藥物讓更多患者受益[7]；節(jié)約的醫(yī)保資金可以促進帶量采購“結(jié)余留用”政策的落實并進一步完善醫(yī)療機構(gòu)的激勵考核辦法，提升醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行政策的積極性，加快推進帶量采購的步伐；帶量采購直接省去了企業(yè)藥品上市后進入醫(yī)療機構(gòu)的中間費用，節(jié)省了市場推廣開支，保證了市場的公平性并促進了藥品的降價。

3.2帶量采購政策使醫(yī)療機構(gòu)藥物使用發(fā)生改變 該醫(yī)院中標藥品在帶量采購政策的推動下迎來了巨大的市場空間，醫(yī)院由之前原研藥的大量使用已轉(zhuǎn)向中標仿制藥，原研藥、非中標藥基本屬于停用狀態(tài)，銷售市場受到嚴重沖擊，即帶量采購政策執(zhí)行后醫(yī)療機構(gòu)藥品使用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；帶量采購有利于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)，政策要求醫(yī)院必須完成既定的任務(wù)量否則開立處罰，因此醫(yī)生開立處方時會優(yōu)先考慮集采藥品；帶量采購競標品的遴選都是臨床使用廣泛且通過一致性評價的藥品，大多數(shù)情況下國家過評仿制藥可以代替原研藥的使用[8-9]，因此老百姓可以花更少的錢在醫(yī)院購買高質(zhì)量的藥品；醫(yī)療機構(gòu)在落實政策的同時仍需回歸政策初衷，在保證完成任務(wù)量的基礎(chǔ)上，堅持以臨床需求為導(dǎo)向保證患者合理用藥。

3.3帶量采購政策執(zhí)行后對仿制藥行業(yè)的思考 根據(jù)帶量采購對該醫(yī)院他汀類藥品采購的影響，可以看出過評仿制藥且中標藥品將是國家近幾年在醫(yī)院市場發(fā)展的重點。結(jié)合本文“政策執(zhí)行前后指標趨勢變化”以及“政策執(zhí)行后中標他汀類藥品用量擴大2.4倍，采購成本節(jié)省86%”的研究結(jié)果，說明帶量采購換來的市場銷量仍不足以彌補中標前后藥品價格的損失，標志著藥企利潤已大不如從前。企業(yè)通過帶量采購只能賺取合理的利潤。

今后，制藥企業(yè)發(fā)展的重點已不再是對銷售費用的投入與醫(yī)藥代表的培養(yǎng)，更需關(guān)注當前醫(yī)藥市場所面臨的挑戰(zhàn)；仿制藥市場競爭將日益激烈，企業(yè)必須主動適應(yīng)政策轉(zhuǎn)型發(fā)展，回歸產(chǎn)品本身，努力提升本企業(yè)仿制藥的生產(chǎn)水平與質(zhì)量，加快通過一致性評價并努力進入集采目錄是現(xiàn)階段藥企可持續(xù)發(fā)展的捷徑；缺乏研發(fā)創(chuàng)新、產(chǎn)品質(zhì)量差、銷售模式陳舊的藥企將逐漸被市場淘汰。如今，一些中標企業(yè)的整體收益看似有所下降，但相較于較大的市場這更是擴大企業(yè)知名度的機會和搶占市場的前提。因此，未來制藥企業(yè)最好的發(fā)展策略是考慮如何順應(yīng)時代，把握機遇[10]；隨著帶量采購政策的不斷深入，未來仿制藥行業(yè)將呈優(yōu)勝劣汰且飛速發(fā)展趨勢，我國仿制藥水平會大大提升，藥品質(zhì)量監(jiān)管體系會更加完善，行業(yè)集中度將進一步提高。